SORU-1-: Safra kesesinin fonksiyonu nedir? Safranın yapıldığı bir organ mıdır? Safra kesesi bir depo mudur?

Yanıt-1-: Safra karaciğerde yapılan ve safra yollarına gönderilen vucudumuzun içinde safra asitlerini bulunduran sindirime önemli katkısa bulunan bir salgısıdır. Bu salgı zaman zaman oniki parmak barsağına akar. Zaman zamanda birikerek safra kesesinde depolanır. Oniki parmak barsağına gıdalar geçtikçe buradan salgılanan hormonlar (sekretin, kolesistokinin) aracılığı ile safra oniki parmakbarsağına akarak sinidirme katılır. Su içmek ,bir iki lokma almak bile bu mekanizma aracılığı ile safra kesesinin kasılmasına va boşalmasına sebep olur. Bu nedenle safra kesesi ultrasonografisindehastanın 12 saat aç olması gerekir.

 Soru-2-:  Safra kesesi taşları neden oluşur?

 Yanıt-2- : Safra kesesi taşlarının oluşumu üzerine farklı görüşler bulunmaktadır. Üç tip safra kesesi taşı bulunmaktadır. Kolesterol, kalsiyum ve pigment taşları ile bu taşların karışımları mikst (karışım )taşlar bulunmkatadır. Her bir safra kesesi taşının oluşumunda farklı mekanizmalar bulunmaktadır.  Kolesterol taşı oluşumunda safranıniçindeki kolesterol yoğunluğunun artımına bağlı olarak kolesteroltaşlarının oluştuğu bilinmektedir. Beslenme şekli, aşırı kilo kaybı ve bazı hastalıklar safra kesesitaşlarının oluşumunda etkildiriler. Farklı mekanizmalar taş oluşumunda rol almaları  nedeni ile her hasta için değerlendirmeler farklıı farklı yapılmalıdır. Pigment taşları ise eritrositlerin (kırmızı kan hücrelerinin) farklı sebeplere bağlı olarak parçalanamsı sonrası bilirubin metaboliazması üzerinden pigment taşları oluşur. Safra keseinde iltihaplanma ataklarına bağlı olarak veya açıklanamayan mekznizmalar ile kalsiyum taşları oluşur. Bu taşalrın içerikleri karışımı ile hem kolesterol hem de kalsiyum içeren taşlar bulunmaktadır.

Soru-3-:  Hangi yöntemle safra kesesi taşlarının cinsini belirleriz?

Yanıt-3-: Ultrasonografi ,kan tetkikleri ile safra kesesi taşların cinsini belirlemek olası değildir.  Ancak ayakta direct batın grafisinde kalsiyum taşlarını görebiliriz.Özel laboratuvar yöntemleri ile çıakrılmış olan safra kesesi taşlarının cinsi belirlenebilir.

Soru-4-: Safra kesesi taşlarını saptanmasında ultrasonografi mi bilgisayarlı tomografi mi daha yararlıdır?

Yanıt:4-: Safra kesesi taşlarını saptanmasında ultrasonografi en yararlı yöntemdir. Deneyimli bir doktorun hastanın 12 saatlik açlığı sonrası kaliteli bir ultrasonografi çihazı ile yaptığı muayenede ultrasonografide  taşlar rahatlıkla görülebilir. Çözünürlüğü yüksek olan kaliteli bir ultrasongrafi cihazı ile küçük taşlar ( mikrolitiyazis) veya safra çamuru dahi rahatlıkla belirlenebilir. Bilisayarlı tomografide safra kesesi taşları görülebilir. Fakat küçük taşlar, tomografi kesidine rastlamadığı taktirde görülemedikleri için safra kesesi taşı düşünülen olguda mutlaka aç karna ultrasonografi yapılmalıdır. Bilgisayarlı tomogafi çekiminde X ışınına maruz kalma söz konusu olduğu için safra kesesi taşlarıbelirlemede öncelikle ultrasonografi birinci öncelikli muayene ve görüntüleme yöntemdiiri.

Soru-5-: MRCP (manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi) safra kesesi taşlarının saptanmasında ne derece önemldiri?

Yanıt-5-: MRCP (manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi) safra kesesi taşlarını görüntülemekten ziyade safra kesesi ve yollarının anatomisini, yolların açık olup olmadığını,pankreas kanalını ,akımının olup olmadığını elirlemek üzere kullanılan bir yçntemdir. Görüntüleme sırasında safra kesesi içindeki taşları görebilir. Bununla birlikte ultrasonogrfainini safra kesesi taşlarını belirlemede daha yüksek duyarlığı sahip bulunmaktadır.

Soru-6-: Safar kesesi taşlarının ilaçla eritilmesi olası mıdır?

Yanıt-6-: Safra kesesi taşları arasında özellikle kolesterol taşlarının eritilmesinde etkili olunabilmektedir. Ursodeoksikolik asit olarak bilinen safra asidi kolesterol taşlarının eritilmesinde uzun süreden beri kullanılmaktadır.  Bu etken bir ilaçolmkatan ziyade organizma (vücudumuz) tarafından salgılanan safranın içinde bulunan doğal bir maddedir. Etkinliği bir yıl içinde çıkabilir. 1Bir ile üç yıl gibi uzun süreli kullanmak  gereklidir. Metil tert butil eter isimli kolesterol çözücü ise oldukça etkin olup …%90 gibi yüksek başarı ile kullanılabilmektedir. Yalnız bu ilacın yan etkileri nedeni ile özellikle safar kesesine kateter aracılığı ile kullanılması söz konusudur. Bu uygulama şekli ne yazık ki Türkiye’de yapılmamaktadır. Kolesistektomigeçirme riski olan olgularda ABD ‘de başarı ile uygulanmaktadır. Bazı Avrupa ülkelerinde de kullanımı söz konusudur. Metil tert butil eter kullabımı ise özellik gçstermektedir.  safra kesesine  dışarıdan kaburgalar arasından geçilerek perkütan transhepatik  yolla takılan kateter aracılığı ile Metil tert butil eter ilacı verilmektedir. Damla damla verilen bu ilacın uygulamsı hastane ortamında yapılablmektedir. Ancak kolesterol taşlarını %90-95 oranında eritebilmektedir. Etkin bir tedavi yöntemi olmakla beraber Türkiye ‘de uygulanmamaktadır. Kalsiyum taşları ile kolesterol taşları karşık ise (mikst) karekterde ise Metil tert butil eter uygulamasında kolesterol çözününce taşın kalsiyum içeriğide ufalarak kanaldan düşebilir boyuta ulaşabilmektedir.

Soru-7-: ERCP nedir? MRCP nedir?

Yanıt-7-: ERCP kelimesinin açılımına dikkat edersek Endoskopik Retrograde  kolanjio Pankreatikografi kelimelerinini başharflerinden oluştuğu anlaışılmaktadır. Kısaca  safra yollarının ve pankreasın oniki parmak barsağından  endoskop aracılığı ile girilerek görüntülenmesi  olarak açıklanabilir. Tanısal olarak safra kesesi, safra yolları, koledok , pankreas ve pankreas kanalları ile ilgili taş, kanser, darlık ve fistül gibi pekçok sorunun tanısının konmasında yararlı bir yöntemdir. Girişim yapılması sonrası hastanın bir gün bazan 2 gün hastanede kalması uygundur. Komplikasyon olarak yüksek oranda olmamakla beraber (%2-4) kanama, delinme, pankreas iltihabı (pankreatit) gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Dikkatli olunduğu taktirde bu sorunlar ya hiç ortaya çıkmaz  ya da olşursa erken dönemde önlemleri alınarak sorunun büyümemesi  sağlanır.

MRCP ise Manyetik rezonans  (MR) yöntemi ile görüntüleme yapılması işlemidir. Endoskop kullanılmaksıızın MR çekilmesi aç karnına yapılan bir tetkik olup safra yolları ve pankreası oldukça iyi kalitede göstermektedir. En ideal koşullarda doğruluk payı %90-95 oranındadır. MR tetkikini okuyan radyolog (röntgen uzmanı)  deneyimli değil veya MR tetkiki hasssasiyeti düşük bir MR cihazı ile çekildi ise bu doğruluk payı azalmaktadır. Ayrıca MRCP ERCP den farklı olarak tanı koyma dışında girişim yapma söz konusu değildir. ERCP ile tanı koyma ötesinde taş çıkartma,darlığı açmak için balon ile veya stent ile genişletme ,stent yerleştirme, kanser dokusundan biyopsi alma gibi işlemlerin gerçekleştirişmesi sağlanır.

Soru-8-: Endoskopik ultrasonografi safra yollarında ve pankreas hastalıklarında  hangi amaçlar için kullanılır?

Yanıt-8-: Endoskopik ultrasonografi bilindiği gibi endoskopun ucuna yerleştirilen ultrasonografi cihazı ile özellikle safra yolları ve pankreasın görüntülerinin alınması işlemidir. Cihaz yakın pozisyona getirilerek elde edilen ultrasonografi görüntüleri ile safra yolları,papilla ağzı, pankreasta yer alan taş, kanser gibi patolojilerin ayrırımının yapılmasında yararlanılır. Uygun olduğu zaman buradan alınan biyopsiler ile kesin tanıya gidilme olanağı elde edilir.

Soru-9-:  Koledok taşları (Safra kanalı taşı) neden oluşur ve nasıl tedavi eddilir?

Yanıt-9-: Koledok safranın karaciğerden salgılanarak oniki parmak barsağına kadar gittiği safra kanalıdır. Bu kanal Papilla Vetari isimli açıklık ile oniki parmak barsağına açılır. Safra vPapilla Vateriden de Oddi sfinkteri denilen özel yapı sayesinde safra sinidirime gerekli olduğı zamanlarda oniki parmak barsağına atılır. Koledok isimli bu kanal içinde değişik sebeplere bağlı olarak safra stazı (göllenmesi) olursa taş olşumu söz konusu olabilir. Buna Primer Koledok taşları denilir. Sekonder Koledok taşları ise safra kesesinde düşen safra kanalınıda geçerek gelen taşlardır. Bu taşlar ERCP işlemi sırasında papilla Vaterikesilerek (sfinkterotomi) koledok içinden alınabilir. Basket yardımı ile kırılarak çıkartılabilir. Papilla Vateri balon ile genişletilerek taş doğurtulabilir. Büyük taşlarda ise çıkarılamaması durumunda operasyon söz konusudur. Böbrek taşların kırılması (litottripsi) işlemi bu taşlar  (koledok taşları) için uygulanmakla beraber istendiği kadar başarı elde edilememektedir.

 Soru-10-: Kolanjit ne demektir? Tedaisi var mdırı?

Yanıt-10-: Kolanjit safra yollarının iltihabı demektir Kolanjit safra akışının engellendiği durumlardakaeşımıza çıkar. Kanalda taş bulunur ve tıkanma yaparsa safra akışı engelleneceği için staz (göllenme)  oluşur  Bu staz içinde bakteriler çoğalarak iltihap oluşturular. Bu iltihap kana karşır ise vücuda yayılım gösterir Buna septisemi denilir. Septisemi gelişirse hayatı tehdit edecek derecede septik şoka gidiş söz konusu olur. Bu riskin ortadan kalkaması için süratle tıkanıklığın giderilmesi gerekir. Bunun sağlanabilmesi için stent yerleştirme , perkütan transhepatik girişimle kateter veya stent yerleştirme, cerrahi girişim gerekebilir.

Soru-11- : ERCP uygulaması sırasında koldeokta yer alan kanserlerin tansı ne derecede anlaşılabilmektedir?

Yanıt-11-: ERCP sırasında görüntüleme uygulamalarında koledok ve pankreas tümörleri belrilenebilir. Doku tanısı alınması zordur. Fırçalama ile elde edilem hücrelerin değerlendirilmesinde sitoloji isimli yöntemle hücrelerin kötü huylu olup olmadıkları belirlenebilmektedir.  Her zaman duyarlılığı yüksek olmayan bu yöntem sitolojide hücre anormalliği saptanamaz ise kanser dılşanmş olmamaktadır. Bu bölgede yer alan tümörlerin doku tanısını koyarak kanser olup olmadığını belirlemek için biyopsi almak amacı ile duodenoskop içinden geçen kolanjioskop adı verilen cihaz ile biypsi alınabilmektedir. Bu biyopside kanser saptanır ise doğruluğu daha kesin olabilmektedir. Ayrıca endoskopik ultrasonografiuygulaması sırasında kitlelerden biyopsi alarak tanıya vamak mümkün olabilmenktedir.

Başlık olarak oldukça karmaşık ve uzun bir başlık kullandığımı görüyorum. Bu hastalık isimlerinin kısaca açıklamasını yapalım. Spastik kolit söylenerek kastedilmek istenen daha çok kalın barsak rahatsızlığı anlatılmak için yaygın kullanılan bir tanımlamadır. Bu halk arasında da oldukça bilinen bir rahatsızlık olarak günümüzde karşımıza çıkmaktadır. Tıbbi karşılığı ise “İRRİTABL BARSAK SENDROMU – huzursuz barsak hastalığı “ tanımlaması ile aynıdır.

Fonksiyonel sindirim sistemi rahatsızlıkları ise irritabl barsak sendromunuda (İBS) içine alan tüm sindirim sistemini kapsayan organik (belli bir yapısal bozukluk) olmayan sorunların açıklanması için kullanılmaktadır.

İBS özelikle kalın bağırsakları ilgilendiren

• kabızlık,
• ishal veya
• zaman zaman kabızlık/ zaman zaman ise ishal

atakları ve karın ağrısı ile giden organik olmayan fonksiyonel bir hastalıktır.

İrritabl Barsak Sendromu-huzursuz barsak hastalığı İBS dünya geneli dikkate alındığında ülkelerin genel nüfuslarının %10-20 ‘si gibi büyük bir çoğunluğunu ilgilendiren bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Türkiye de İrritabl Barsak Sendromu-huzursuz barsak hastalığı rastlanma sıklığı bu oranlara yakındır. Kötü olan ise bu rakamların sürekli artma eğiliminde olmasıdır. Toplumun günlük yaşamda karşılaştığı tüm sıkıntılar, üzüntüler, beslenmenin sağlıksızlığı bu rakamların artışında ana faktörleri oluşturmaktadır. Kadın ve erkeklerde özellikle 20-40 yaş grubunu daha sık ilgilendirirken daha genç ve daha ileri yaşlarda karşımıza çıkabilmektedir. Toplumda bireylerin en verimli yaşam dilimlerinde ortaya çıkan yaşamı katlanılmaz duruma getiren bu hastalık toplum sağlığı açısından son derece önemlidir. İrritabl Barsak Sendromu-huzursuz barsak hastalığı le ilgili mevcut bilgilerimiz aşağıda kısaca özetleyelim.

İrritabl Barsak Sendromu-Huzursuz barsak hastalığı nedir?

• Gerçek ve kronik bir Gastrointestinal Sistem fonksiyon bozukluğudur.
• İrritabl Barsak Sendromu ile ilgili semptomlar(yakınmalar) · Karın ağrısı · Kabızlık, ishal,kabızlık / ishal (ardışık) · Bilinen yapısal (doğumsal veya sonradan kazanılmış) veya biyokimyasal (laboratuvar) anormallik yoktur. Yaşam kalitesini son derece ciddi oranda bozar.
• İrritabl Barsak Sendromu çok sayıda yakınmanın sağaltımı (tedavisi) gerekir.

BS hastasının doktora giderken kafasında bir sürü sorular bulunabilir. Bu soruların neler olabileceği ile ilgili bir örnek vermeye çalışalım.

• İrritabl Barsak Sendromu nedir? İBS tedavi edilebilir mi?
• Tedavisi yoksa İrritabl Barsak Sendromu ile yaşamaya nasıl devam edebilir miyim ? Kanserolabilir miyim?
• Komşumda da aynı şikayetler vardı. Sonra kalın barsak kanseri konuldu. Beni de aynı son mu bekliyor?
• Yakınlarda bir tuvalet var mı? Birazdan sıkışırsam temiz bir tuvalet bulabilir miyim?
• Sürekli karın ağrısı, kabızlık, ishal yakınmaları ile karşılaşan olgu (ki sıklıkla kadınlar İrritabl Barsak Sendromu ‘dan etkilenirler) çevreden, yakınlarından duyduklarının da etkisi ile kendisini kalın bağırsak kanseri sanabilirler.
• Spastik kolit olarak çevresinden duyduklarını veya internetten öğrenmeye çalıştıklarının etkisi ile daha da sıkıntıya kapılabilirler. Edindikleri bilgilerin da eksik olması veya yetersiz olması durumunda bu hastalığın hiç geçemeyeceği veya tedavisiz olacağı kuşkusuna kapılır ise bu sıkıntı büyük bir kargaşaya, paniğe yol açabilir, hastalığın daha da ağırlaşmasına sebep olabilir. Tuvalete bağlı kalan, dakikalarca bazen de saatlerce tuvaletten çıkamayan, temiz tuvalet bulma sıkıntısı saplantıya dönüşen kişi için yaşam kalitesi bozulup, tuvalete gitmek bir işkenceye dönüşür.
• Bu kişinin öğretmen, doktor, hakim, mühendis, ev hanımı, polis, asker gibi farklı mesleklerden olabileceğini düşündüğümüzde mesleki verimlilik ise çok düşük seviyelerde kalacağını tahmin etmek zor olmasa gerekir.
• Yaşam kalitesi İrritabl Barsak Sendromlu kişi için zehir olurken yakın ilişkide olduğu herkes içinde son derece sıkıntılı bir etkileşim ortaya çıkacaktır. Bu sıkıntının giderilmesindeki ana rol doğal olarak bu sıkıntıları yaşayan doktorun sorumluluğunda olup sorunları çözebilme becerisine bağlı olarak çözüme kavuşturulabilir.
• İrritabl Barsak Sendromul hasta için mevcut durumu belirledikten sonra konuya biraz daİrritabl Barsak Sendromlu hastanın başvurduğu doktor açısından bakalım. Hastayı karşılayan muayene eden doktorun aklından geçen sorular: Hastanın yakınmaları gerçekten günlük aktivitesini bozmuş mu? Verdiği bilgiler abartılı mı, yanıltıcı mı? Yakınmaları ciddi bir hastalığa mı ait, İrritabl Barsak Sendromu ile ilişkili mi ?
• Psikolojik bir yardım almasını önersem mi? ü Stresli bir dönem yakın zamanda geçirdi mi ?
• Tetkikleri yeterli değil, nasıl tekrarlayalım ?
• Hiç uğraşmasam acaba sevk etsem mi? Tahmini olarak ileri sürdüğümüz bu soruların paralelinde doktorun ilk düşüncesi hakkında şunu ileri sürebiliriz.
• Doktor ciddi bir hastalık ile mi karşı karşıya yoksa başvuran kişi İrritabl Barsak Sendromu nudur? Bu ayrımının yapılabilmesi için hastaya uygulanması gereken laboratuvar tetkikleri, üst (gastroskopi) ve alt (kolonoskopi), gastrointestinal sistem incelemelerinin gerekliliğinin belirlenmesi, hastanın bu konuda ikna edilmesi gibi sorunlar doktoru bir hayli meşgul eder.
• İrritabl Barsak Sendromlu olgular bir yandan bu tanıların ayrımının sağlanması için gerekli tetkikleri yaptırmak istemezler bir yandan da yakınmalarının gerçekten ciddi bir hastalığa ait olup olmadığının kesin cevabının kendilerine verilmesini isterler. Bu noktada doktor ile hasta arasındaki iletişim son derece önemli olacaktır.
• Hasta doktora güvendiği oranda tetkiklerin yapılmasına izin verecektir. Günümüzde yurdumuzda yaşadığımız sorunlardan birisini şu şekilde açıklayabiliriz. Hastanın yetkin (deneyimli) olmayan, yetkili olmayan doktor veya doktorlarca yapılan ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, gastroskopi, kolonoskopi gibi pek çok tetkiki yaptırmış olarak İrritabl Barsak Sendromu olgunun başvurduğu son doktorun karşısına çıkınca bu doktor ne yapmalıdır ?
• Hasta haklı olarak kendisine her türlü tetkikin yapıldığını, tedavisinin olmadığını ve başka tetkik yaptırmak istemediğini söylediğinde doktorun düştüğü sıkıntıyı anlayabiliriz. Başka bir doktorun eksik veya yetersiz tetkiki ile atlanmış olan bir hastalık söz konusu ise ve son doktor hastayı İrritabl Barsak Sendromu olarak tedavi etmeye devam ederse düşülecek sıkıntının büyüklüğünü tahmin edebilirsiniz. Bu durumumda son doktor tetkiklerin kendisi tarafından veya yetkin kişilerce yapılmasını önermek zorunda kalır ve bu prensipten geri adım atmamak zorunda kalır. Sorun ise hastanın bu karara ne oranda uyup uymayacağı olacaktır. Uymadığı taktirde tedavi bir başka bahara kalacak, atlanmış bir başka hastalık söz konusu ise o hastalığın önemine paralel olarak daha büyük sorunlar ortaya çıkacaktır.
• Doktorun yaşadığı bu sıkıntıları kısaca özetlemektedir. İrritabl Barsak Sendromlu olguların yakınmalarının sürelerine bir göz atalım.
• Huzursuz barsak hastalığında semptomların süreleri: Huzursuz barsak hastalığısemptomlarının (yakınmalarının) süreeleri kişiye göre değişkenlik gösterir. Huzursuz barsak hastalığı olguların çoğu semptomları sık olarak yaşarlar. Yakınma olmayan süreler oldukça kısa olabilir· Sıklıkla günlük yaşam kalitelerini ciddi oranda bozar.
• Avrupa popülasyonundaki (toplumunda) Huzursuz barsak hastalığı olgularının ortalama ayda 7 gün İrritabl Barsak Sendromu semptomlarından etkilenirler.
• İrritabl Barsak Sendromu olguda dışkılama alışkanlığında değişiklik ortaya çıkabilir. Hastalar belirtilen bu yakınmalardan çok daha fazla sayıda yakınma ile de başvurabilirler. İrritabl Barsak Sendromu olgulardaki barsak alışkanlığındaki değişiklikler:
• İrritabl Barsak Sendromu olgular barsak alışkanlıklarındaki değişikliklere göre 3 alt gruba ayrılırlar.
• İrritabl Barsak Sendromu
• Konstipasyon (kabızlık) “İBS-C “
• İBS-diyare (ishal) “İBS-D “
• Diyare ve konstipasyon arasında değişme (birbirinin yerine geçme, takip etme)
• Olgular bir veya daha fazla sayıda İBS için birincil yakınma ile başvurabilirler.
• İrritabl Barsak Sendromlu olgularda konstipasyon (kabızlık) yakınması olan grup zaman içinde ishalli olan gruba geçebilir ya da zaman zaman kabızlık, ishal atakları geçiren grupkabızlık gurubuna veya ishal grubuna geçebilir. Gruplar arası geçişler zaman içinde gözlenebilir.
• Yaygın olarak dünyada karşılaşılan İrritabl Barsak Sendromunda rastlanılan semptomların rastlanma sıklığı aşağıda belirtilmiştir.
• Dünya‘da İBS. Dünyada İBS ·
• Prevalans %11,5 ( ortalama % 6,2-12 arası) ·
• Karın ağrısı %88 ·
• Gaz %80, Şişkinlik % 66 ·
• Kronik yorgunluk %60 ·
• Kabızlık %53 · İshal( diyare) %59 ·
• Heartburn %47 (göğüs ağrısı) .
• Yukarıda görüldüğü üzere yakınmaların rastlanma oranları arasında göğüs ağrısı (heartburn)tam çevrilemeyen bir kelimedir. Daha çok reflü hastalığında asit reflüsüne bağlı gelişen göğüste, iman tahtasının arkasında duyulan sıkıntı, huzursuzluk, acıma, ağrı gibi yakınmalar için kullanılır. İBS ‘li olgularda ise bu yakınmanın yer alamsı bu olgularda fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarının üst sindirim sistemini ilgilendiren bölümü olarak karşımıza çıkabilmektedir.
• İrritabl Barsak Sendromunda rastlanılan gaz ve şişkinlik ise sindirim sistemi hastalıklarının pek çoğunda fraklı sebepler ile karşımıza çıkabilir. Gaz ve karında şişkinliği yapan faktörler tek tek gözden geçirilmelidir. Bu faktörler devre dışı bırakıldıktan sonra İrritabl Barsak Sendromu ile ilişkilendirilebilir. Gaz ve şişkinlik gün içinde fraklı saatlerde değişkenlik gösterebilir. İrritabl Barsak Sendromlu olgularda gaz oluşum sebebi tam olarak anlaşılamamıştır. Barsakların boşalma zamanında uzamaya bağlı barsak bakterilerinin aşırı gaz üretmesine bağlı şişkinlik oluştuğu düşünülmektedir. İrritabl Barsak Sendromu dışında Fonksiyonel Gastrointestinal sistem hastalıkları İBS ile birliktedir). ·
• Üst gastrointetsinal sistem
  • Fonksiyonel disfaji (yutma güçlüğü)
  • Kalbe bağlı olmayan göğüs ağrısı
  • Heartburn (göğüs ağrısı)
  • Reflü sendormu

Fonksiyonel konstipasyon İrritabl Barsak Sendromunun gastrointtestinal sistemi ilgilendiren ve bu sistemin dışında olan hastalıklar ile birlikteliği söz konusudur. Bu birliktelik aşağıda anlatılmıştır. Bu hastalıkların İrritabl Barsak Sendromu ile görülme sıklığında artış günümüzde net olarak anlaşılamamıştır. Bu hastalıkların ortaya çıkışı ile ilgili bilgiler doğrultusunda bazı teoriler(varsayımlar) ileri sürülmektedir. Olguların bir bütün olarak değerlendirilmesi, tek bir hastalığın varlığında diğeri ile ilişkilendirmenin ve araştırmanın gerekliliği ve öneminin anlaşılması göz önünde tutulmalıdır.

İrritabl Barsak Sendromunun sindirim sistemi ve sindirimsistemi dışında diğer sistem hastalıkları ile birlikteliği:

İBS (%) Kontrol (%)

Reflü sendromu 21 7

Peptik ülser 13 4

Depresyon 23 9

Asthma 13 7

Diabet 6 5

(şeker hastalığı)

İBS semptomları ile sıklıkla birlikte görülen diğer semptomlara dikkat edelim.

Başağrısı

Oddi sfinkter yetmezliği (Safra kanalının oniki parmak bağırsağına açılım yerinde yetersizlik)

Fibromiyalji (yaygın kas ağrıları)

Anismus (açıklaması aşağıda)

Alt bölgede bel ağrısı

Kronik yorgunluk sendromu

Disüria (sızlamalı idra)

Dispareunia (açıklaması aşağıda)·

Anismus: Dışkılamaya katılan kasların ve sifnkter sistemlerinin dissinerjisi, koordine çalışamaması durumudur. Makatta yer alan dış anal sfinkter, puborektal kasın dışkılama sırasında paradoksal çalışmasına bağlı ortaya çıkan durum anismusdur. Seksüel kötü kullanımda bir etken olabilir.

• Dispareunia: Cinsel birleşme sırasında değişik sebeplere bağlı olarak kadının ağrı duyması. İrritabl Barsak Sendromu ‘nun psikolojik rahatsızlıklar ile birlikte sık görüldüğü veya bu sorunları olan kişilerde çakışma alanlarının olduğunu biliyoruz. Şekil-5’de bu konu şekille açıklanmaya çalışılmıştır. Depresyon ve uyku bozuklukları olan kişilerde ya İrritabl Barsak Sendromu ortaya çıkmakta ya da İBS mevcut ise uyku bozukluları ve depresyon atakları veya dönemlerinin İrritabl Barsak Sendromu semptomlarını kötüleştirdiğini söyleyebiliriz.
• İBS ‘nin etiyopatogenezini (ortaya çıkma mekanizmasını,sebebini) açıklamaya yönelik günümüzde tek bir faktör bulunamamıştır. Böylesine zengin ve çakışan semptomlara sahip olan hastalarda İBS oluşumunu açıklamaya yönelik çalışmalar nöro-gastroenteroloji-endokrinoloji alanlarında ilerlemektedir. Etiyopatogenezde ileri sürülen başlıklar şunlardır.
• Kalıtım,
• Dismotilite (sindirim siteminin istemsiz hareketlerindeki fonksiyonel bozukluk)
• Visseral hipersensitivite (iç organlardaki aşırı duyarlılık, aşırı uyarılabilirlik) Visseral
• Visseral olayların Santral sinir Sitemi (beyin) tarafından algılanmasının değişmesi
• Psikopatoloji
• İnfeksiyon/inflamasyon
• Bu başlıkların her biri yoğun çalışmalar ile incelenmektedir. Snatral sinir sitemi, beyin-barsak karşılıklı etkileşimi (otonom sinir Sistemi, enterik (barsak ) siniri sitemlerinin karşılıklı etkileşiminde aracılık yapan mediatör (sinir iletisindeki aracı maddeler) üzerinde durulmaktadır.
• Enterik siniri sisteminin çalışmasında son derece önemli olan bu mediatörler içinde en önemlisi serotonindir.
• İrritabl Barsak Sendromu patofizyoloji: Enterik sinir sistemi
• Eneterik sinir sistemi bozukluğu İBS ‘deki semptomların çoğunluğundan sorumlu tutulmaktadır.
• Visseral hipersensitivite (iç organlardaki aşırı duyarlılık) Normal veya normal olmayan uyarılara (stimulus) aşırı visseral afferent (Merkeze gönderilen) yanıt 5-HT, bradikinin, taşikininler, kalsitonin gen ilişkili peptid (CGTP) ve nörotropinler gibi mediatörler Motor disfonksiyon 5-HT, asetilkolin, ATP, motilin, nitrik oksit,somatostatin,subtance P ve vasoaktif intestinal peptid ile ilişkilidir.
• Yukarıda belirtilen çok sayıdaki mediatör ve hormonların İrritabl Barsak Sendromununoluşumunda (patofizyolojisinde) önemli yer aldığı çalışmalar ile gösterilmiştir. Serotoninin ise bu patofizyolojideki yeri belirgin olarak açıklanabilmiştir.
• İrritabl Barsak Sendromu patogenezinde barsakta geçirilen enfeksiyona bağlı olan veya değişik faktörler bağlı olarak ortaya çıkan inflamasyonun (ödem-iltihabın) rolü konusunda değişik görüşler ileri sürülmüştür.
• İnflamasyon enterik sinir sistemi ve barsak duvarında yer alan kas fonksiyonlarında değişiklikler ortaya çıkararak uzun süreli barsak motor fonksiyon bozukluğuna yol açabilir.
• Olası mekanizmalar Mide düz kas kasılabilirliğindeki değişiklikler Kas morfolojisinde değişiklikler Nörotransmitter salınımında değişiklikle patogenezi karmaşık olan İBS ve fonksiyonel sindirim sistemi hastalıkları konusunda yakın gelecekte yeni bilgilerin ortaya çıkacağı ve buna paralel tedavi seçeneklerinin belirleneceği umudu söz konusudur.
• İrritabl Barsak Sendromu veya fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarını arttıran faktörler ise aşağıda sunulmuştur.
• İrritabl Barsak Sendromunu alevlendiren faktörler:
• Yiyecekler
• İlaçlar
• Pssikolojik sorunlar
• Hormonlar(menstrüel siklus)
• Mevsimsel değişiklikler.
• İBS ‘li olgularda bu semptom zenginliği içerisinde “doktor tanıyı koymak için ne yapmalıdır ?” sorusuna yanıt arayalım. Aşağıda sunulan alarm semptomları var ise olgunun acil olarak tetkiklerinin yapılması gereklidir. Arada kalan bu alarm semptomlarnı taşımayan fakat önemli sorunları olan İrritabl Barsak Sendromu ile karışan hastalar yok mudur?
• Bu olguların değerlendirmesi de doğal olarak hekimin hastayı değerlendirmesi ve muayenesi ile araştırılacaktır. İBS ‘de alarm semptomları.
• 2 ayı geçen daire,
• Kilo kaybı
• Rektal kanama
• 50 yaş üstünde yeni başlayan semptomlar
• Ailesinde kolon kanseri veya Crohn hastalığı, ülseratif kolitli yakını olan olgular
• Semptomların gece devam ediyor olması
• İrritabl Barsak Sendromunda ayrıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken hastalıklar özetlenmiştir.
• Malignite (kanser)
• Malabsorbsiyon sendromları (Çöliyak hastalığı) İnflamatuvar barsak hastalığı (Crohn hastalıüı,ülseratif kolit)
• İnfeksiyonlar,paraziter hastalıkalr
• Diet faktörleri-gıda alerjisi
• Psikolojik bozukluklar
• Diğerleri

İrritabl Barsak Sendromunun yukarıda açıklamaya çalıştığım gibi ortaya çıkış sebebi tam olarak anlaşılan bir hastalık olmadığı gözlenmektedir. Bu nedenle tek bir ilaç sağaltımı söz konusu değildir.

• Fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarının da oluş mekanizması net olmayıp yapısal ve biyokimyasal anormallik ve hastalıklar ekarte edildikten sonra fonksiyonel sindirim sitemi hastalıkları denilebilmektedir.
• Serotonin reseptor ailesinin bir üyesi olan HTR4 geni tarafından kodlanan 5-HT4 reseptörünün serotonin agonisti olarak kullanıma sunulan tegaserod (Zelmac) isimli ila kullandığımız devrede oldukça yararlı etkiler göstermişti. Sonradan kardiyovasküler (kalp ve damar sistemine ) sisteme yan etkileri nedeni ile Türkiye’den çekildi. Dünya da ise kontrollü olarak kullanan merkezler bulunmakla birlikte yurdumuzda bulunmamaktadır. Yan etkileri hayati risk taşımayan yeni ilaçların bulunması umudu her geçen gün artmaktadır. İrritabl Barsak Sendromu spesifik ilaç olmamakla beraber olgunun iyi değerlendirilmesi, diğer semptomları gideren ilaçların kullanılması önem taşımaktadır. Lubiprostone isimli ilaç yurt dışında özellikle kabız İrritabl Barsak Sendromu olgularında başarı ile kullanılmakla beraber henüz ülkemizde kullanıma girmemiştir.
• Lubiprostone özellikle diabetes mellitus (şeker hastalığı) seyrinde gelişen kabızlıkyakınmalarında da kullanılmaktadır. Yayınlarda başarılı olduğu belirtilmektedir. Ayrıca tam bir sebeb bağlanamayan bugün için kronik idiyopatik kabızlık olarak isimlendirdiğimiz hasta grubunda da lubiprostone isimli ilaç ile başarılı sonuçlar alındığı belirtilmektedir. Bu ilaç ülkemizde olmadığı gibi hastalarımıza getirtemiyor olmamız pekçok hastamız için önemli bir sorun olarak karşımızdadır.
• Burada önemli olan hastanın psikolojik destek alam gerekliliğinin belirlenmesi ve hastanın ikna edilmesidir. Hastaya” kafanı düzelt öyle gel “ gibi yaklaşımların yerinin olmadığı son derece açıktır. Burada psikiyatrist tarafından değerlendirme ve gerekirse ilaç sağaltımı son derece önemlidir.
• Yukarıda ayrıntıları ile açıklamaya çalıştığım gibi mediatörler, hormonlar düzeyinde metabolik sorunlardan bahsettiğimiz bu iç içe geçen sorunlar yumağında psikiyatrisin verdiği ilaçları küçümsememek veya bunların kısa sürede etkilememsi durumunda İBS ‘de psikolojik faktörlerin katkısını önemsememek yanılgısına düşülmemelidir. Birçok olguda ilaçları veya ilaçsız olarak birden çok daha fazla sayıda psikiyatrisin olguyu görmesi, gerçekten dinlenmesi, hastanın psikiyatri doktoruna güveninin oluşması durumunda vereceği bilgiler ile sorunun büyük kısmının çözüldüğünü deneyimlerimiz ile söyleyebiliriz:

Soru-1-: Helikobakter pilori mikrobu normalde insan midesinde bulunur mu?

Yanıt-1-: Normalde bulunmaz. Doğuştan çocuk yaşadığı ortamdan alır. Yıllarca midede yer alır. Sonradan hastalık yapar. Temizlik ile yakın ilişkilidir.

Soru-2-: Anne veya baba çocuğuna Helikobakter piloriyi  (Hp) nasıl verir?

Yanıt-2-: Anne veya babada Hp varsa tuvalet sonrası makatını (anüsünü) elle temizleme alışkanlığı varsa anne veya baba ellerini tuvalet sabunla yıkasalar bile temizlik yeterli olmadığından çocuklarına her şekilde Hp yi bulaştırabilirler. Çocuğun gıdasını hazırlama, gıdaya dokunma, çocuklarının ağzına kendi elleri ile gıda verme gibi pek çok yol ile bulaşmasına sebep olurlar. Çocuğu ağzından öpme veya kendi ağızlarına götürdükleri bir kaşık veya çatalı çocuklarının ağzına götürüler ise rahatlıkla bulaştırabilirler.

Soru-3-: Sebze veya meyveyi sirkeli suda yıkamak veya bekletmek Helikobakter piloriden  (Hp) kesin olarak temizler mi?

Yanıt-3-: Sebze veya neyve Hp ile yoğun biçimde bulaşmış ise tam etkili olmayabilir. Sebze ve neyvenin  güzelce yıkanması, sirkenin yoğunluğu, bekletme süresi, yıkama suyunun bir kaç Kez değiştirilmesi gibi fazla sayıda faktör temizliğin başarısını etkileyecektir.

Soru-4-: Helikobakter pilori  (Hp) insan da mutlaka hastalık yapar mı?

Yanıt-4-: Hp normalde bulunan, midede zararsız yaşayan bir bakteri (mikrop) değildir. Midede yerleştiğinde iltihap yapar. Kişiden kişiye değişen bu iltihap derecesi kişinin savunma mekanizmasına, Hp ‘nin tipine ( alt grubuna, cinsine), midede kaldığı süreye, kişinin genetik yapısına vb. pek çok faktöre bağlı olarak değişik değişik hastalıkları yapar.  Hp hiç sorun çıkarmadan uslu uslu oturmaz.

Soru-5-: Hp bir ailenin bir bireyinde saptanırsa tüm aile araştırılmalı ve Hp temizleme (eradikasyon) tedavisi uygulanmalı mıdır?

Yanıt-5-: Bu gün için uzmanlar arasından bu konuda tam bir fikir birliği olmamakla beraber yakın gelecekte tüm aile bireylerinin taranması ve tedavi edilmesi olasıdır, akılcıdır. Evde karı kocadan birinde Hp saptanırsa eşinin de araştırılması ve gereğinde tedavisi akılcıdır.

Soru-6-:  Hp tedavisi (eradikasyonu) için kullanılan antibiyotiklere direnç halen önemli bir sorun mudur?

Yanıt-6-: Hp diğer bakteriler (mikroplar) gibi bizim aleyhimize son derece tehlikelidir. Yapısını değiştirerek kullandığımız antibiyotiklere direnç göstermektedir. Bu nedenle tedaviyi verecek doktor bilinçli olmalı, ilacı alacak hasta bilinçle kullanmalıdır. En uygun tedavi, en uygun sürede, doğru ilaçlar ile yapılmalıdır. Tedavinin başarısı izlenmelidir.

Soru-7-: Hp ile mide veya oniki parmak barsağı (duodenum)  ülserleri arasında ilişki nedir?

Yanıt-7-: Hp  mide ülserli olguların %70 ‘inde, oniki parmak barsağı (duodenum) ülserlerinin %80-90 ‘ında bulunmaktadır.

Soru-8-: Hp mide kanserine ne oranda sebep olur ?

Yanıt-8-: Hp mide kanseri oluşturan önemli bir etkendir. Mide kanseri gelişiminde tek faktör Hp değildir. Hp varlığı mide kanseri gelişimini 15 kata kadar arttırır. Hp ‘nin bazı tipleri kanser oluşumunda daha etkilidir. Genetik yatkınlığı diğer bir ek etkendir.

Soru-9-: Anne veya babasında mide kanseri olan bir kişinin Hp’ sine bakılmalı mıdır? Hp çıkarsa yaşı ne olursa olsun temizlenmeli midir?

Yanıt-9-: Anne veya babasında mide kanseri olan bir kişinin kendisinde ve kardeşlerinde Hp araştırılmalıdır. Bulunduğu taktirde mutlaka temizlenmelidir (eradike edilmelidir).

Soru-10-: Hp pozitif olan bir olguda gastrit varsa tedavi gastriti tamamen ortadan kaldırır mı?

Yanıt-10: Gastrit mide örtüsünün basit anlatımı ile erozyonudur. Mide erozyonu toprak erozyonu gibi eskiye dönemez. Hp tedavi ile temizlenirse mide erozyonu yerinde kalır. Bu nedenle gastritin sebep olduğu sorunlar kısmen devam edebilir. Kızartma yiyecekler, soğan, turşu , bulgur vb. gıdaların alımındaki sorunlar devam edebilir.

Soru-11: Hp gebelikte saptanırsa nasıl tedavi edilir?

Yanıt-11: Gebelikte Hp tedavisinde antibiyotik kullanımı sakıncalıdır. Gebelik sonrası Hp tedavisi yapılmalıdır.

Soru-1-:  Ülseratif kolit )ÜK ) veya Crohn Hastalığı (CH)  genetik  hastalık ise hastanın anne  veya babasında  da hastalık olması gerekmez mi?

Yanır-1-: Her iki hastalık içinde genetik geçiş halk arasında bilinen klasik genetik hastalıklar gibi değildir. Hastanın anne veya babasından gelen genetik sorunlar çocukta ortaya çıkmış olabilir. Hastanın çocuğunda da bu hastalıklara yakalanma olasılığı artmakla beraber mutlaka hastalığın ortaya çıkması gerekmez.

Soru-2-: İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI  stres ile ilişkili midir? Hastalığı stres ortaya çıkarır mı?

Yanıt-2-:  Stres İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI  da hem Ülseratif kolit  hem de Crohn Hastalığı için son derece önemlidir. Tek başına her iki hastalığı ortaya çıkaran stres değildir. Streste artma veya sürekli stres altında kalma her iki hastalığın iyileşmesini zorlaştırır, iltihabi atağın şiddetlenmesine sebep olur veya ilaçların etkilerinin azalmasına sebep olabilir.

Soru-3-: İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI  ‘da ilaç tedavisi hastalığı ortadan kaldırır mı? İlaçlar atakları öner mi?

Yanıt-3-:  Mevcut ilaçlar hastalığın yatışmasını ve atak yapmasını engelleyici etkilere sahiptir. İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI  ‘ nı tamamen ortadan kaldırıcı etkileri yoktur. En etkili ilaç olarak kortizon  hem Ülseratif kolit  hem de Crohn Hastalığı  kullanılır. Yan etkiler nedeni ile uzun süre kullanılmaz. Bazı hastalar kortizona direnç gösterebilirler. Diğer ilaçların kullanımı söz konusudur. Ne yazık ki bilinen ilaçlar hem Ülseratif kolit  hem de  Crohn Hastalığı  hastalığı ortadan kalkmasını sağlayıcı değildir. Bununla birlikte mevcut ilaçlar ile pek çok olgu yatışarak uzun yıllar atak yaşamadan kalabilmektedirler.

Soru-4-: İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI  ( Ülseratif kolit – Crohn Hastalığı ) olgusu gebe kalırsa tehlikeli olur mu?

Yanıt-4-:  Hem Ülseratif kolit  hem de  Crohn Hastalığı  olgusu gebe kalmadan hastalığın yatışmış dönemde olmasına dikkat etmek gerekir.Gebelik hem Ülseratif kolit  hem de  Crohn Hastalığı  ‘nı %25-50 alevlenmesine sebep olabilir. Alevlenme olsa bile mevcut ilaçlar gebelikte de kullanılarak gebeliğin sağlıklı seyretmesi sağlanır.

Soru-5-:  İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI  ‘da anti-TNF (tümör nekrozis faktör antikoru )  ilaçlar verem ( tüberküloz ) ve lenf kanseri ( lenfoma ) yönünden ne oranda sakıncalıdır?

Yanıt-5-:  Verem  ( tüberküloz)  yönünden risk oldukça düşüktür. Bu olasılık için Hem Ülseratif kolit  hem de Crohn Hastalığı  olguları 1 ay veya 9 ay boyunca verem ilaçları ile gerekli önlemler alındığı için önemli bir risk ile karşılaşmıyoruz. İstatistiki veri Türkiye ile ilgili elimizde bulunmamakla birlikte yayınlarda 10.000 anti-TNF (tümör nekrozis faktör antikoru ) kullanan olguda 8-15 arasında bildirilmektedir.

A nti-TNF (tümör nekrozis faktör antikoru)  kullanımı İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI  olgularına oranla romatoidartrit (romatizima ) hastalarında daha sık kullanılmaktadır. Bu olgularda lenfoma riskini arttırmadığına dair yayınlar otaya çıkmakla beraber 10.000 A nti-TNF (tümör nekrozis faktör antikoru kullanımında 10-15 olguda rastlanıldığına dair bilgilerde bulunmaktadır. Crohn hastalığı  ince barsak kanseri (%3-4) , ülseratif kolit kalın barak kanseri (%4-5) geliştirme riskine sahiptir. Buna rağmen Türkiye ‘de bu orand kanser ile karşılaşılmamaktadır. A nti-TNF (tümör nekrozis faktör antikoru )  olgularında da lenfoma rastlanması konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.

Soru-6-: Ülseratif kolit  hastaları kolon (kalın barsak ) kanserine  yakalanır mı?

Yanıt-6: Ülseratif kolit kalın barsağı  makattan ( anüs- rektum  bölgesi) başlayarak geriye doğru tüm bölümlerini tutabilir. Tüm kalın barsak (kolon)  tutulumuna pankolit diyoruz. Pankolit tarzında tutulum 10 yıllık hastalık süresinden sonra aktif olarak devamı durumunda kalın barsak (kolon) kanseri  tüm olguların %4-5 gibi düşük bir oranında karşımıza çıkabilir. Genetik yatkınlık üzerine gelen Ülseratif kolit hastalığı dünyada farklı coğrafi bölgelerde farklı özelliklerde seyreder. Türkiye’de Ülseratif kolit olgularında %4-5 gibi oranlarda da kolon kanseri  görmüyoruz. Bu oran büyük olasılıkla bizim olgularımızın genetik farklılığı ile ilgilidir. Hastalarımızı izlerken pankolit (tüm kalın barsak tutulumu) olup tedavilere dirençli olgularda kolon kanser gelişim  riskinde beklemeksizin tümü ile kolonun çıkarılması söz konusu olacağından kanser  gelişim riski bizleri korkutmamaktadır. Hastaların bu riski düşünerek yaşamı kendilerine daha da zor hale getirmemeleri için hastalığın başlangıcında bu fikirleri ayrıntılı ve net bir şekilde paylaşmak son derece önemlidir.

Soru-7-: Crohn hastalığının  (CH) kanserle ilişkisi nasıldır?

Yanıt-7 – Crohn hastalığının  ‘nın ince barsak kanseri  ile ilişkisi bulunmaktadır. İnce barsak tutulumu yapan aktif ve şiddetli Crohn hastalığının  olgularında %3-4 oranında ince barsak kanseri gelişim riski bildirilmektedir. Genetik yatkınlık üzerine ortaya çıkan Crohn hastalığının  ‘da kanser gelişim riski ülseratif kolit olgularında olduğu gibi Türkiye’de kanser gelişim riskini dünyanın diğer farklı coğrafi bölgelerinde görülen oranlarda yüksek değildir. Neredeyse hemen hemen hiç görülmemektedir. Crohn hastalığının  ‘da bizi korkutan kanser gelişim riski değildir. Hastalığın seyretme şeklidir. Bu nedenle kanser gelişim riskini hastalığın başında hasta ile ayrıntılı bir şekilde paylaşmak hastanın takibi ve tedavinin etkinliği açısından son derece önemlidir.

Soru-8-: Ülseratif kolit veya Crohn hastalığında aferez  yöntemi ne oranda başarılıdır? Aferez uygulamasının yan etkisi var mıdır?

Yanıt-8-: Aferez  uzun yıllardan beri pekçok hastalık için kullanılmaktadır. Aferezi  kandan zarralı odğunu düşündüğümüz değişik maddeleri, hücreleri toksinleri özel filtrelerden geçirerek uzklaştırma yöntemi olarak kısaca anlatabiliriz. Aferez  bir çeşit diyaliz yöntemidir. Aferez  yöntemi her iki hastalık içinde mevcut bilinen tedavi ilaçlarına ek olarak kullanılan yardımcı bir yöntemdir. Tek başına aferez  etkin olmakla beraber birlikte kullanımı iledaha etkin duruma gelmektedir. Hem Ülseratif kolit hem de Crohn hastalığının  seyrinde ortaya çıkan hassaslaşmış kan hücrelerinin  uzaklaştırılması prensibine dayanır. Dolayısı ile barsağa karşı gelişen abartılı bağışıklık  ı mekanizması ile ilgili saldırıların önüne geçilerek hastalıkların yatışması (remisyona)  girmeleri sağlanır. Başarı oranı %60-80 arasındadır. Remisyona giren olguların diğer tedavilere duyarlılıkları artmaktadır. Şiddetli pankolitli ( tüm kalın barsağı  tutan) ülseratif kolit  olgularında yoğun aferez tedavisi ile daha belirgin yararlar elde edilmektedir. son döenmde ise Crhn Hastalarında aferez  yapılan olgularda ciddi orana başarı elde edildiği ile ilgili veriler gelmektedir. Aferez  hastaneyey yatırılarak yapılması gereken bir tedavi şeklidir. sorun yaşanmadığı taktirde ayaktan gelerek hastanede uygulanan bir yöntemdir.

Aferez  uygulaması temizliğe çok dikkat edilerek yapılmalıdır. Hem Ülsertif kolit  hem de Crohn  olgularının enfeksiyon kapmaması sağlanmalıdır. Aferez  uygulaması ısrasında kol veya kasık damarlarından kan laınarak cihazdan geçirilip hastaya tekrar geri verilirken hafif tansiyon düşüklülkleri yaşanabilir. Aferez  de her hastaya her senasta ayrı setler kullanılmaktadır. Tansiyon düşüklüğü dışında ciddi bir sorun ile karşılaşmadığımız belirtebilirim.

Soru-9-:  Hücre nakli ile Crohn hastalığı  veya ülseratif kolit  tedavisi mümkün mü?

Yanıt-9-:  Hücre nakli (mesenkimalstromal hücre transplantasyonu) ile özellikle Crohn hastalığında başarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Türkiye ‘de henüz uygulanmamaktadır. Özellikle anti-TNF tedaviye dirençli ve fistül ile seyreden Crohn hastalarında  uygulandığı bildirilmektedir. Bununla birlikte henüz yöntemin etkinliği ve güvenilirliği konusunda ek çalışmalara gereksinim olduğu bildirilmektedir. Yakın gelecekte olmamakla beraber belirli bir süre içinde etkin bir tedavi olarak ortaya çıkması olasıdır.

Soru-10- Ülseratif kolit veya Crohn hastalığında  diyet nasıl olmalıdır?

Yanıt-10-  hem Ülseratif kolit  hem de  Crohn Hastalığı  hastalık için aktif dönemde diyet önemlidir. Diyare (ishal)  şiddetli karın ağrısı, bulantı-kusma gibi yakınmaların olduğu dönemde süt alınması uygun değildir. Bu dönemde acı, ekşi, baharat kullanımı sakıncalıdır. İshal  döneminde tatlı yenmesi ishali arttırır. Daha çok çorba,yoğurt, ayran, su, ekmek, patates püresi, makarna gibi hafif yiyeceklerin alınması uygundur.

Soru-11:  Yiyecekler ülseratif kolit ve Crohn hastalığının  ortaya çıkışında hangi oranda etkili olurlar?

Yanıt-11:  Gıdaların hangi tohumlar kullanılarak üretildiğini, hangi ortamlarda yetiştirildiğini, hangi sulama sistemleri (suların içeriğinde neler barındırdığını) ile sulandığını, hangi gübreleme yöntemleri ile üretimlerine katkıda bulunulduğunu kaydeden ve tüketiciye ulaştıran bir sisteme sahip değiliz. Bu ve benzeri nedenler ile ne yediğimizi ve ne içtiğimizi bilmez durumdayız. Gıdaların bu özelliklerinin ise sağlığımız ile yakın ilişkili olduğunu bilmemize rağmen hangi ürünü alıp alamayacağımız konusunda bilgi sahibi değiliz. Hem ülseratif hem de Crohn hastalığı genetik yatkınlık üzerine tetiği çeken bir mekanizma ile ortaya çıkmaktadırlar. Gıdaların içeriğinde yer alan pek çok allerjen yapıdaki faktörün bu hastalıkları ortaya çıkarma olasılıkları yüksek olması nedeni ile tükettiklerimiz hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmamız gerekli ve zorunludur. Su içerken içinde istenmeyen arsenik, kurşun vb. ağır metallerin bulunduğunu bilinmesi ne denli önemli ise fosseptik karışmış suların kullanımı ile yetiştirilmiş ürünlerin tüketiminin ne denli zararlı olabileceği bilinmektedir. Madencilik faaliyetlerinin yaygınlaştığı ortamlarda altın vb. madenlerin çıkarılması için kullanılan zararlı maddelerin sulara karışarak tarlalara, bağlara, bahçelere ne oranda gelerek yetiştirilen ürünleri etkilediğini değerlendirmemiz gerekiyor. Bu nedenler ile hem Ülseratif kolit  hem de  Crohn Hastalığında  olgular beslenmelerine dikkat etmelidirler derken hepimizin aynı oranlarda beslenmemeize dikkat etmemiz gerektiğini söylemeliyiz.

Soru-12- Hem ülseratif hem de Crohn hastalığı  olgularının hiç tüketmememleri gereken gıdalar var mıdır?

Yanıt-12: Aktif dönem dışında özel bir yasak her iki hastalık için bulunmamaktadır. Bu sçylem şu şekilde algılanmaktadır. Her türlü gıda tüketilebileceğine göre her ortamda tüketilmeye çalışılmaktadır. Örneğin çorba yasak değil dediğimizde ev dışında kullanılan çorba malzemelerini, kullanılan yağı, kullanıla baharat çeşidini bilmediğimiz bir çorba ishali başlatıcı bir etki ortaya çıkarabilir. Köfte yasak değil dediğimizde hasta kendi evinde bildiği malzeme ile yaptığı köfte yerine, bilmediği kıyma, bilmediği katkı, bilmediği baharat, bilmediği yağ ile yapılan köfteyi yediğinde kolit atağını şiddetle başlatabilir. Dondurma her iki hastalık içinde aktif dönem dışında yasak değildir. Taze yapılmayan hazır dondurmanın yendiğini düşünelim. Bu hazır dpndurmanın saklandığı buzdolabının elektriğinin uzunca bir sğre kesildiğini ve eriyen dondurmanın bu süre sonunda tekrar çalıştırılan buzdolabında saklanmaya devam edildiğini ve satıldığını düşünelim. Bu dondurmanın içinde birçok bakterinin çoğalma olasılığı çok yüksektir. Yenildikten sonra ise hastada son derece şiddetli kolit ataklarını başlatabilir. Bu nedenler ile yasak yok anlayışı ile her tür gıdanın tüketilmesinden ziyade dikkatli ve her sağlığına dikkat etmesi gereken kişinin uyması gereken kurallara uymak gerekecektir

Soru-13-:  Ülseratif kolit ve Crohn hastaları sigara  kullanmalı mıdır?

Yant-13:  Geçen 10-15 yıllık sürede bazı doktorlar özellikle ülseratif kolit olguları sigara  kullanıyorlar ise devam etmeleri gerektiğinin ileri sürmüşlerdir. .Daha ileri gidenler ise hastaların sigaraya başlamalarını ya da nikotin bantları kullanmalarını önermişlerdir. Bu görüşlerin tümümün yanlış olduğu belirlenmiştir. Sigaranın  özellikle her iki hastalık için zararlı olduğu bilinmektedir. Özellikle operasyon olma olasılıkları nedeni ile hem Ülseratif kolit  hem de  Crohn Hastalığı  içinde sigara  kullanımının zararlı olduğu ve mümkün olan en kısa zamanda hastaların bırakması gerektiği hastalara ayrıntılı olarak anlatılmalıdır.

Soru-14- Ülseratif kolit ve Crohn hastaları  ara sıra alkol  alabilirler mi?

Ynıt-14-: Alkolün  zararları bilinmektedir. Her iki hastalık için özellikle anüs, rektum ve sigmoid bölgeleri (makat ve makata yakın kalın barsak) hastalığa tutuldukları zaman alkol alımında bu bölgelerde kanın göllenmesine ve hastalığın daha şiddetli alevlenmelerine sebep olabilir. Kalın ve ince batsak tutulumlarında da aktif dönemde alkol  kullanımı sakıncalıdır. Remisyon ( yatışma)  dönemlerinde ise mayalı olmayan alkol tüketimi sosyal içicilik seviyesinde ciddi bir sakınca taşımamaktadır. Nası olsa dokunmuyor düşüncesi ile haftada bir kez veya on günde bir kez alkol  kullanımını sıklaştırmamak daha akılcıdır.

Soru-15 -Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında operasyon  ne aman ve kim için uygulanmalıdır?

Yanıt–15:  hem Ülseratif kolit  hem de  Crohn Hastalığında  tıbbi tedavi ile  ciddi  başarılar elde edilebilmekte iken hastalık tamamen ortadan kalmamaktadır. Crohn Hastalarında  da operasyon ancak darlık, delinme, kanama, fistül  gibi komplikasyonalrada operasyon düşünülmektedir. Crohn Hastalarında  barsağın tümden alınması gerek ince barsak gerekse kalın barsak için söz konusu değildir. ancak bu komplikasyonlarda zorunluluk nedeni ile komplikasyon bölgesine sınırlı operasyonlar düşünülür. Operasyon sonrası ise hastalıkla iligli tıbbi tedaviler sürüdürülmelidir. Ülseratif kolit  olgularında ise tüm kalın barsak tutulumu (pankolit)  olduğu durunlarda, kanser gelişim riskinde, delinme, kanama gibi komplikasyonlarda  operasyon düşünülür.

SORU-1-: Hepatit A aşısı tutup tumadığını nasıl analayabiliriz?

Yanıt-1-: Anti-HAV İgG testinini kanda bakılması gereklidir. Pozitif çıkarsa aşı koruyucudur. Negatif çıkarsa tekrar yapılması gerekir.

Soru-2-: Hepatit A ‘lı bir çocuk anenanesi veya dedesi ile öpüşerek temas ederse hepatit A geçirmemiş ve anti-HAV iG G negatif ise ne yapılması gerekir?

Yanıt-2- :  Dede veya anneanne Hepatit A geçirmemiş ise şeker,böbrek yetemezliğ,kemoterpi /kanser için ), immunosüpressif ajan (bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç) kullanıyor iseler hepatit A aşısı ve genel immunglobulin uygulanması gerekmektedir. Bu önlemlere rağmen hepatit A hafif olarak geçirilebilir.

Soru-3-:  Hepatit A karaciğer nakline gidecek kadar ağır seyredebilir mi ?

Yanıt-3-: Hepatit A %1 olasılıkla fulminant ( ağır) heaptit şeklinde seyredebilir ve karaciğer nakli olasılığı ortaya çıkabilir. Adolesans (12-15 yaş ) ve genç  yaş grubundad da  ağır seyir görülebilir.

Soru-4-: Hepatit B aşısı olunca ve aşı tutunca tüm hepatit B etkenlerine karşı koruyuculık elde edilir mi ?

Yanıt-4-: Hepatit B aşısında zarf proteinleri bulunur. Aşı yapılan organizma (kişi) bu zarf proteini taşıyan Hepatit B tiplerine karşı koruyuculuk kazanır. Zarfproteini olmayan %1-2 gibi tüm hepatiti B tipleri içinde az bir kısmına  karşı koruyuculuk elde edilememiş olur.

Soru-5-: Kan nakillerinde hepatit B (HBV)  testleri bakılarak hazırlanan torba kanlar tamamen Hepatit B açısından temiz midir?

Yanıt-5-: Türkiye’de torba kanlarda HbsAg testi yapılıp HBV DNA testi yapılmayan kanlarda hepatit B bulaşma riski sıfır değildir. ABD, İngiltere , Fransa gibi ülkelerde hem HbSAg hem de HBV DNA bakılan torba kanlar daha güvenlidir.

Soru-6-: Hepatit B (HBV) öpme ile bulaşır mı?

Yanıt-6-: Hepatit B ‘li bir kişinin tükrük salgısında HBV bulunabildiği için öpme sırasında karşıdaki kişinin örneğin ağzının öpülmesi sırasında ağzında küçük bir çizik veya yara mevcut ise rahatlıkla bulaşma olabilir.

Soru-7-:  Hepatit B taşıyıcısı olan bir kişi gastroenterolog doktora takip olmalı mıdır?

Yanıt-7-: HBV taşıyıcısı olan bir kişide HBV ‘nin ne zaman alevlenebileceği ve ne zaman sorun çıkaracağı bilinmemektedir. Bazı olgulrda düşük olasılıkta olmakla beraber karaciğer kanseri gelişimide söz konusudur. bu nedenle HBV taşıyıcısının 6 ay veya yılda bir gasatroenterolojiye başvurusu uygundur.

Soru-8-: Hepatit B aşısının tutup tumadığını nasıl anlarız?

Yanıt-8-: Bakılması gereken tes kanda anti-HbsAg dir  Bu test pozitif ve 100 IU/L üzerinde ise koruyuculık yeterlidir. Bu düzeyin altında veya negatif ise Hepatit B aşısı yeniden yapılmalıdır. Tekrar tutmaz ise immune system araştırılmalıdır.

Soru-9- Hepatit B aşısı tutan ve koruyuculuğu belirlenen bir kişi daha sonra aşısını kontrol etirmeli midir?

Yanıt-9-: Yaklaşık beş yılda bir Anti-HbsAg bakılarak aşının  koruyucu olup olmadığı kontrol edidlmelidir. Bu konuda net bir görüş olmamakla beraber Pratik uygulamada bu yöntem ile yetersiz koruyucu aşılı olgular yakalanabilmektedirler. Eğer test negatif veya düşük düzeyde ise Hepatit B aşısı yinelenmelidir.

Soru-10-: Hepatit B hastası (kronik hepatit veya karaciğer sirozu) olduğu sonradan öğrenilen birkişi ile kondom ( kaput-preservatif kullanmadan ) cinsel temas sonrası hastalığın gelişmesinini engellenmesi için ne yapılabilir?

Yanıt-10-: Bu koşullarda bir cinsel temas söz konusu ise hepatitis B’ li olan kişinin bualştırıcılığı olduğu dönemde (HBV DNA pzoitifliği) virüsün geçme olaslılığı çok yüksektir. Hasta olmayan kişinin anti-HbsAg si pozitif ve 100 IU/L üzerinde ise hastalığa yakalnma olasılığı oldukça düşüktür. Bu durumda mutant  tip ( HbsAg taşımayan değişik tip HBV) aşıdan kaçabilir. Bu olasılık için hepatit B immunglobulini uygulanabilir. Aşı koruyucu değil ise anti-HbsAg negative veya 100  IU/l altında ise aşı yapılmalıdır. Aşının koruyucu olacağı bir ay sonrasına kadar  hepatit B immunglobulini uygulanmalıdır. Bu uygulamların allerji riski nedeni ile mutlaka doctor gözetiminde ve gerekli önlemler alınarak uygulanması gereklidir.

Soru-11-: Kronik hepatitili bir olguda  özel diyet uygulanması gerekli midir?

Yanıt-11: Karaciğer hastalığında uygulanacak diyet hastalığın çeşidine ve evresine göre farklılıklar göstermektedir. Kronik hepatit olan bir olguda dikkat edilmesis gereken alkol alınmamasıdır. Haftada bir, 15 günde bir veya  ayda bir alkol alınması dahi uygundeğildir. Et ve türevlerinini yoğun tüketilmemesi gerekir. Yetişkin bir kişinin günlük 75 gr et tüketmesi söz konusu iken bu hastalarda 40-50 gr alımı uygundur. Bunun pratik olarak karşılığı bir günde 3-4 adet orta boy köfte veya eş deeğeri et, tavuk veya balık şeklinde söylenebilir. Her gün yerine hafatada 3 gün yumurta tüketimi uygundur. Her gün orta yağlı 1  bardak süt alınabilir. tuz oranına dikkat etmek gerekir. mümkün olduğu oranda tuz kısıtlamasına gidimelidir. Bir tencere yemeğe 1 çay kaşığı tuz konabilir. Peynir az tuzlu, zeytin az tuzlu olabilir. Ekmek mümkün olursa tuzsuz veya az tuzlu yenmelidir. Alınması gereken enginar gibi özel bir gıda gerekli değildir. Değişik otların tğketilmesi yararlı olamadığı gibi aksine zararlı olabileceğinden ısırgan otu vb. değişik otlar yenmemelidir. Mantar tüketilmemelidir.

Soru-12-: Karaciğer sirozlu karnında asidi (suyu) olan hastanın diyeti nasıl olmalıdır?

Yanıt-12-: Karnında asid olan karaciğer sirozlu olguda en önemli kaçınılması gereken tuzdur. tuz alımı ile vücutta su tutulması ve karındaki suyun artması söz konusudur. Bu nedenle tuz kısıtlaması gereklidir.

-a: Bir tencere yemeğe yarım çay laşığından az tuz konmalıdır.

-b: Peynir lor olmalı, zeytin tuzsuz olmalıdır. Ekmek tuzsuz olmalıdır.

-c: Soda, et, tavuk buyyonları kullanılmamalıdır.

-d: Çerez, kraker tatlı biküvit, kek gibi ürünler dışarıdan alınıp kullanılmamalıdır.

Tuz dışında protein kısıtlnamlıdır. Günde 3 adet köfte veya eşdeğeri et, tavuk veya balık tüketilebilir. Bilinç bulanıklığı varsa protein tamamen kalıdırılır. Alkol tamamen yasaklanır.

Nonsteroid anti inflamatuvar ilaçların tümü, diklofenak, indometacin, etoksikam,indomethacin, asetil salisilik asit ( aspirin ) gibi tüm ilçalar yasaklanmalıdır. Ağrı kesici olarak parasetamol grubu ilaçlar kullanılabilir.

Hastanın alacağı diğer tüm ilaçlar gastroenterolog tarafından kontrol edilmelidir. bunların içinde en önemli olanlardan biri ise sakinleştiriciler ve anti-depresanlardır.

Asidi olan olguda ayrıca su kısıtlamasına gidilmeelidir. Bir günde ( bir sabah saat 08.00 dan ertesi sabah 08.00 a kadar ) toplam 5-6 bardak (noraml 200 cc lik) su bardağından su,süt,tuzsuz ayran,meyve suyu,çorba gibi sıvı gıdalar alınmalıdır. toplam 5-6 bardak olmalıdır.

Soru-13-: Hepatit B ve Hepatit C karaciğer kanserine sebep olabilir mi?

Yanıt-13-: Hem Hepatit B (HBV) hem de Hepatit C (HCV) karaciğer kanserine sebep olabilmektedir. Taşıyıcı olan hepatit B ve C ‘de bile kanser gelişim riski mevcuttur. HBV ‘de %5-10 oranında HCV ‘de is ibiraz daha yüksek oranda karaciğer kanseri gelişebilir. Alkol kullanımı söz konusu ise bu olasılık daha da artar HBV  HCV ile ya da Hepatit Delta virüsü (HDV)  ile  birlikte ise  karaciğer kanser gelişim riski daha da yüksek oranda olabilir. Bu nedenler ile toplumda HB, HCV ve HDV varlığını belirlemek,tarama yapmak ve bu olguları tedavi etmek veya kanser gelişim riski yönünden yakından izlemek son derece önemlidir.

Soru-14: Hepatit virüseri ile enfekte olan (hepatit B ,hepatic C veya Hepatit D ) bir olguda kanser geliştiği nasıl anlaşılır?

Yanıt-14- Kanser ortaya çıktığunda mide – yemek bousu kanaması ,karında asit gelişmesi, birikimi, zayıflama,karın ağrısı gibi yakınmalar ortaya çıkabilir. Önemli olan hastanın bu seviyeye gelmeden önce izlenmesi ve gereki önlemlerin alınmasıdır. Erken dönemde yakalanan karaciğer kanserlerinde karaciğer nakli (transplantasyonu) hayat kurtarıcıdır.

SPASTİK KOLİT-İRRİTABL BARSAK SENDROMU (FONKSİYONEL SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARI)

Başlık olarak oldukça karmaşık ve uzun bir başlık kullandığımı görüyorum. Bu hastalık isimlerinin kısaca açıklamasını yapalım. Spastik kolit söylenerek kastedilmek istenen daha çok kalın barsak rahatsızlığı anlatılmak için yaygın kullanılan bir tanımlamadır. Bu halk arasında da oldukça bilinen bir rahatsızlık olarak günümüzde karşımıza çıkmaktadır. Tıbbi karşılığı ise “İRRİTABL BARSAK SENDROMU “ tanımlaması ile aynıdır.

Fonksiyonel sindirim sistemi rahatsızlıkları ise irritabl barsak sendromunuda (İBS) içine alan tüm sindirim sistemini kapsayan organik (belli bir yapısal bozukluk) olmayan sorunların açıklanması için kullanılmaktadır.

İBS özelikle kalın bağırsakları ilgilendiren

• kabızlık,
• ishal veya
• zaman zaman kabızlık/ zaman zaman ise ishal

atakları ve karın ağrısı ile giden organik olmayan fonksiyonel bir hastalıktır.

İBS dünya geneli dikkate alındığında ülkelerin genel nüfuslarının %10-20 ‘si gibi büyük bir çoğunluğunu ilgilendiren bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Türkiye de İBS ‘e rastlanma sıklığı bu oranlara yakındır. Kötü olan ise bu rakamların sürekli artma eğiliminde olmasıdır. Toplumun günlük yaşamda karşılaştığı tüm sıkıntılar, üzüntüler, beslenmenin sağlıksızlığı bu rakamların artışında ana faktörleri oluşturmaktadır. Kadın ve erkeklerde özellikle 20-40 yaş grubunu daha sık ilgilendirirken daha genç ve daha ileri yaşlarda karşımıza çıkabilmektedir. Toplumda bireylerin en verimli yaşam dilimlerinde ortaya çıkan yaşamı katlanılmaz duruma getiren bu hastalık toplum sağlığı açısından son derece önemlidir.İBS ile ilgili mevcut bilgilerimiz aşağıda kısaca özetleyelim.

İBS nedir?

• Gerçek ve kronik bir Gastrointestinal Sistem fonksiyon bozukluğudur.
• İBS ile ilgili semptomlar(yakınmalar) · Karın ağrısı · Kabızlık,ishal,kabızlık / ishal (ardışık) · Bilinen yapısal (doğumsal veya sonradan kazanılmış)veya biyokimyasal (laboratuvar) anormallik yoktur. · Yaşam kalitesini bozar ·
• İBS ‘de çok sayıda yakınmanın sağaltımı (tedavisi) gerekir.

BS hastasının doktora giderken kafasında bir sürü sorular bulunabilir. Bu soruların neler olabilceği ile ilgili bir örnek vermeye çalışalım.

• İBS nedir? ü İBS tedavi edilebilir mi?
• Tedavisi yoksa İBS ile yaşamaya nasıl devam edebilir miyim ? Kanser olabilir miyim?
• Komşumda da aynı şikayetler vardı sonra kalın barsak kanseri konuldu. Beni de aynı son mu bekliyor?
• Yakınlarda bir tuvalet var mı? Birazdan sıkışırsam temiz bir tuvalet bulabilir miyim?
• Sürekli karın ağrısı, kabızlık, ishal yakınmaları ile karşılaşan olgu (ki sıklıkla kadınlar İBS ‘den etkilenirler) çevreden, yakınlarından duyduklarının da etkisi ile kendisini kalın bağırsak kanseri sanabilirler.
• Spastik kolit olarak çevresinden duyduklarını veya internetten öğrenmeye çalıştıklarının etkisi ile daha da sıkıntıya kapılabilirler. Edindikleri bilgilerin da eksik olması veya yetersiz olması durumunda bu hastalığın hiç geçemeyeceği veya tedavisiz olacağı kuşkusuna kapılır ise bu sıkıntı büyük bir kargaşaya, paniğe yol açabilir, hastalığın daha da ağırlaşmasına sebep olabilir. Tuvalete bağlı kalan, dakikalarca bazen de saatlerce tuvaletten çıkamayan, temiz tuvalet bulma sıkıntısı saplantıya dönüşen kişi için yaşam kalitesi bozulup, tuvalete gitmek bir işkenceye dönüşür.
• Bu kişinin öğretmen, doktor, hakim, mühendis, ev hanımı, polis, asker gibi farklı mesleklerden olabileceğini düşündüğümüzde mesleki verimlilik ise çok düşük seviyelerde kalacağını tahmin etmek zor olmasa gerekir.
• Yaşam kalitesi İBS’li kişi için zehir olurken yakın ilişkide olduğu herkes içinde son derece sıkıntılı bir etkileşim ortaya çıkacaktır. Bu sıkıntının giderilmesindeki ana rol doğal olarak bu sıkıntıları yaşayan doktorun sorumluluğunda olup sorunları çözebilme becerisine bağlı olarak çözüme kavuşturulabilir.
• İBS hastası için mevcut durumu belirledikten sonra konuya biraz da İBS‘li hastanın başvurduğu doktor açısından bakalım. Hastayı karşılayan muayene eden doktorun aklından geçen sorular: ü Hastanın yakınmaları gerçekten günlük aktivitesini bozmuş mu? Verdiği bilgiler abartılı mı, yanıltıcı mı?  Yakınmaları ciddi bir hastalığa mı ait, İBS ile ilişkili mi ?
• Psikolojik bir yardım almasını önersem mi?  Stresli bir dönem yakın zamanda geçirdi mi ?
• Tetkikleri yeterli değil, nasıl tekrarlayalım ?
• Hiç uğraşmasam acaba sevk etsem mi? Tahmini olarak ileri sürdüğümüz bu soruların paralelinde doktorun ilk düşüncesi hakkında şunu ileri sürebiliriz.
• Doktor ciddi bir hastalık ile mi karşı karşıya yoksa başvuran kişi İBS midir? Bu ayrımının yapılabilmesi için hastaya uygulanması gereken laboratuar tetkikleri, üst (gastroskopi) ve alt (kolonoskopi), gastrointestinal sistem incelemelerinin gerekliliğinin belirlenmesi, hastanın bu konuda ikna edilmesi gibi sorunlar doktoru bir hayli meşgul eder.
• İBS ‘li olgular bir yandan bu tanıların ayrımının sağlanması için gerekli tetkikleri yaptırmak istemezler bir yandan da yakınmalarının gerçekten ciddi bir hastalığa ait olup olmadığının kesin cevabının kendilerine verilmesini isterler. Bu noktada doktor ile hasta arasındaki iletişim son derece önemli olacaktır.
• Hasta doktora güvendiği oranda tetkiklerin yapılmasına izin verecektir. Günümüzde yurdumuzda yaşadığımız sorunlardan birisini şu şekilde açıklayabiliriz. Hastanın yetkin (deneyimli) olmayan, yetkili olmayan doktor veya doktorlarca yapılan ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, gastroskopi, kolonoskopi gibi pek çok tetkiki yaptırmış olarak İBS ‘li olgunun başvurduğu son doktorun karşısına çıkınca bu doktor ne yapılmalıdır ?
• Hasta haklı olarak kendisine her türlü tetkikin yapıldığını ,tedavisinin olmadığını ve başka tetkik yaptırmak istemediğini söylediğinde doktorun düştüğü sıkıntıyı anlayabiliriz. Başkk bir doktorun eksik veya yetersiz tetkiki ile atlanmış olan bir hastalık söz konusu ise ve son doktor hastayı İBS olarak tedavi etmeye devam ederse düşülecek sıkıntının büyüklüğünü tahmin edebilirsiniz. Bu durumumda son doktor tetkiklerin kendisi tarafından veya yetkin kişilerce yapılmasını önermek zorunda kalır ve bu prensipten geri adım atmamak zorunda kalır. Sorun ise hastanın bu karara ne oranda uyup uymayacağı olacaktır. Uymadığı taktirde tedavi bir başka bahara kalacak, atlanmış bir başka hastalık söz konusu ise o hastalığın önemine paralel olarak daha büyük sorunlar ortaya çıkacaktır.
• Doktorun yaşadığı bu sıkıntıları kısaca özetlemektedir. İBS ‘li olguların yakınmalarının sürelerine bir göz atalım.
• İBS ‘de semptomların süreleri: İBS semptomlarının (yakınmalarının) süresi ve şekli · İ BS ‘li olguların çoğu semptomları sık olarak yaşarlar.Semptomsuz süreler oldukça kısa olabilir ·
• Avrupa popülasyonundaki (toplumunda)İBS ‘li olguların ortalama ayda 7 gün İBS semptomlarından etkilenirler.
• İBS ‘li olguda bağırsak alışkanlığında değişiklik ortaya çıkabilir. Hastalar belirtilen bu yakınmalardan çok daha fazla sayıda yakınma ile de başvurabilirler. İBS ‘li olgulardaki barsak alışkanlığındaki değişiklikler:
• İBS’li olgular barsak alışkalıklarındaki değişikliklere göre 3 alt gruba ayrılırlar v İBS-
• konstipasyon(kabızlık)İBS-C
• İBS-diare (ishal)İBS-D
• Diare ve konstipasyon arasında alternans (biribirinin yerine geçme,takip etme)
• Olgular bir veya daha fazla sayıda İBS için birincil yakınma ile başvurabilirler.
• İBS ‘li olgularda konstipasyon (kabızlık) yakınması olan grup zaman içinde ishalli olan gruba geçebilir ya da zaman zaman kabızlık, ishal atakları geçiren grup kabızlık gurubuna veya ishal grubuna geçebilir. Gruplar arası geçişler zaman içinde gözlenebilir.
• Yaygın olarak dünyada karşılaşılan İBS ‘da rastlanılan semptomların rastlanma sıklığı aşağıda belirtilmiştir.Dünya‘da İBS. Dünyada İBS · Prevalans %11,5 ( ortalama % 6,2-12 arası) ·
• Karın ağrısı %88 ·
• gaz %80 · Şişkinlik % 66 ·
• Kronik yorgunluk %60 ·
• Kabızlık %53 · İshal(daire) %59 · Heartburn %47 (göğüs ağrısı) .
• Yukarıda görüldüğü üzere yakınmaların rastlanma oranları arasında göğüs ağrısı (heartburn) tam çevrilemeyen bir kelimedir. Daha çok reflü hastalığında asit reflüsüne bağlı gelişen göğüste, iman tahtasının arkasında duyulan sıkıntı, huzursuzluk,acıma, ağrı gibi yakınmalar için kullanılır. İBS ‘li olgularda ise bu yakınmanın yer alamsı bu olgularda fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarının üst sindirim sistemini ilgilendiren bölümü olarak karşımıza çıkabilmektedir.
• İBS ‘de rastlanılan gaz ve şişkinlik ise sindirim sistemi hastalıklarının pek çoğunda fraklı sebepler ile karşımıza çıkabilir. Gaz ve karında şişkinliği yapan faktörler tek tek gözden geçirilmelidir. Bu faktörler devre dışı bırakıldıktan sonra İBS ile ilişkilendirilebilir. Gaz ve şişkinlik gün içinde fraklı saatlerde değişkenlik gösterebilir. İBS ‘li olgularda gaz oluşum sebebi tam olarak anlaşılamamıştır. Bağırsakların boşalma zamanında uzamaya bağlı barsak bakterilerinin aşırı gaz üretmesine bağlı şişkinlik oluştuğu düşünülmektedir. İBS dışında Fonksiyonel Gastrointestinal sistem hastalıkları (sıklıkla İBS ile birliktedir). ·
• Üst gastrointetsinal sistem
  • Fonksiyonel disfaji (yutma güçlüğü)
  • Kalbe bağlı olmayan göğüs ağrısı
  • Heartburn
  • Reflü sendormu
  • Fonksiyonel dispepsi(hazımsızlık) · Alt gastrointetsinal sistem § Fonksiyonel karın ağrısı,

İrritabl barsak sendromu –

Fonksiyonel konstipasyon İBS ‘nin gastrointtestinal sistemi ilgilendiren ve bu sistemin dışında olan hastalıklar ile birlikteliği söz konusudur. Bu birliktelik tablo-6’da sunulmuştur. Bu hastalıkların İBS ile görülme sıklığında artış günümüzde net olarak anlaşılamamıştır. Bu hastalıkların ortaya çıkışı ile ilgili bilgiler doğrultusunda bazı teoriler(varsayımlar) ileri sürülmektedir. Olguların bir bütün olarak değerlendirilmesi, tek bir hastalığın varlığında diğeri ile ilişkilendirmenin ve araştırmanın gerekliliği ve öneminin anlaşılması göz önünde tutulmalıdır. İBS ‘nin gastrointetstinal ve non-gastrointetsinal sistem hastalıkları ile birlikteliği:

İBS (%) Kontrol (%)

Reflü sendromu 21 -7

Peptik ülser 13- 4

Depresyon 23 -9

Asthma 13- 7

Diabet (şeker hastalığı) 6-5

İBS semptomları ile sıklıkla birlikte görülen diğer semptomlara dikkat edelim.

Başağrısı ,

Oddi sfinkter yetmezliği (Safra kanalının oniki parmak bağırsağına açılım yerinde yetersizlik)

Fibromiyalji (yaygın kas ağrıları)

Anismus (açıklaması aşağıda)

Alt bölgede bel ağrısı

Kronik yorgunluk sendromu Disüria(sızlamalı idra) Dispareunia (açıklaması aşağıda)·

Anismus: Dışkılamaya katılan kasların ve sifnkter sistemlerinin dissinerjisi, koordine çalışamaması durumudur. Makatta yer alan dış anal sfinkter, puborektal kasın dışkılama sırasında paradoksal çalışmasına bağlı ortaya çıkan durum anismusdur. Seksüel kötü kullanımda bir etken olabilir.

• Dispareunia: Cinsel birleşme sırasında değişik sebeplere bağlı olarak kadının ağrı duyması.İBS ‘nin psikolojik rahatsızlıklar ile birlikte sık görüldüğü veya bu sorunları olan kişilerde çakışma alanlarının olduğunu biliyoruz. Şekil-5’de bu konu şekille açıklanmaya çalışılmıştır. Depresyon ve uyku bozuklukları olan kişilerde ya İBS ortaya çıkmakta ya da İBS mevcut ise uyku bozukluları ve depresyon atakları veya dönemlerinin İBs semptomlarını kötüleştirdiğini söyleyebiliriz. Şekil-6’da ise İBS ‘li olgularda sindirim sistemi dışındaki semptomların çeşitliliği görülmektedir.
• İBS ‘nin etiyopatogenezini (ortaya çıkma mekanizmasını,sebebini) açıklamaya yönelik günümüzde tek bir faktör bulunamamıştır. Böylesine zengin ve çakışan semptomlara sahip olan hastalarda İBS oluşumunu açıklamaya yönelik çalışmalar nöro-gastroenteroloji-endokrinoloji alanlarında ilerlemektedir. Etiyopatogenezde ileri sürülen başlıklar şunlardır.
• Kalıtım,
• Dismotilite (sindirim siteminin istemsiz hareketlerindeki fonksiyonel bozukluk)
• Visseral hipersensitivite (iç organlardaki aşırı duyarlılık, aşırı uyarılabilirlik)  Visseral
• Visseral olayların Santral sinir Sitemi (beyin) tarafından algılanmasının değişmesi
• Psikopatoloji
• İnfeksiyon/inflamasyon
• Bu başlıkların her biri yoğun çalışmalar ile incelenmektedir. Snatral sinir sitemi, beyin-barsak karşılıklı etkileşimi (otonom sinir Sistemi,enterik (barsak ) siniri sitemlerinin karşılıklı etkileşiminde aracılık yapan mediatör (sinir iletisindeki aracı maddeler) üzerinde durulmaktadır.
• Enterik siniri sisteminin çalışmasında son derece önemli olan bu mediatörler içinde en önemlisi serotonindir. İBS’de patofizyoloji: Enterik sinir sistemi
• Eneterik sinir sistemi bozukluğu İBS ‘deki semptomların çoğunluğundan sorumlu tutulmaktadır.
• Visseral hipersensitivite (iç organlardaki aşırı duyarlılık) Normal veya normal olmayan uyarılara (stimulus) aşırı visseral afferent (Merkeze gönderilen) yanıt 5-HT, bradikinin, taşikininler, kalsitonin gen ilişkili peptid (CGTP) ve nörotropinler gibi mediatörler Motor disfonksiyon 5-HT, asetilkolin, ATP, motilin, nitrik oksit,somatostatin,subtance P ve vasoaktif intestinal peptid ile ilişkilidir.
• Yukarıda belirtilen çok sayıdaki mediatör ve hormonların İBS ‘nin oluşumunda (patofizyolojisinde) önemli yer aldığı çalışmalar ile gösterilmiştir. Serotoninin ise bu patofizyolojideki yeri belirgin olarak açıklanabilmiştir.
• İBS’nin patogenezinde barsakta geçirilen enfeksiyona bağlı olan veya değişik faktörler bağlı olarak ortaya çıkan inflamasyonun (ödem-iltihabın) rolü konusunda değişik görüşler ileri sürülmüştür.
• İnflamasyon enterik sinir sistemi ve barsak duvarında yer alan kas fonksiyonlarında değişiklikler ortaya çıkararak uzun süreli barsak motor fonksiyon bozukluğuna yol açabilir.
• ,Olası mekanizmalar Mide düz kas kasılabilirliğindeki değişiklikler Kas morfolojisinde değişiklikler Nörotransmitter salınımında değişiklikle Patogenezi karmaşık olan İBS ve fonksiyonel sindirim sistemi hastalıkları konusunda yakın gelecekte yeni bilgilerin ortaya çıkacağı ve buna paralel tedavi seçeneklerinin belirleneceği umudu söz konusudur.
• İBS ‘i veya fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarını arttıran faktörler ise aşağıda sunulmuştur.
• İBS ‘i alevlendiren faktörler. Yiyecekler İlaçlar Pssikolojik sorunlar Hormonlar(menstrüel siklus) Mevsimsel değişikliklerİBS ‘li olgularda bu semptom zenginliği içerisinde “doktor tanıyı koymak için ne yapmalıdır ?” sorusuna yanıt arayalım. Aşağıda sunulan alarm semptomları var ise olgunun acil olarak tetkiklerinin yapılması gereklidir. Arada kalan bu alarm semptomlarnı taşımayan fakat önemli sorunları olan İBS ile karışan hastalar yok mudur?
• Bu olguların değerlendirmesi de doğal olarak hekimin hastayı değerlendirmesi ve muayenesi ile araştırılacaktır.İBS ‘de alarm semptomları.
• 2 ayı geçen daire,
• Kilo kaybı
• Rektal kanama
• 50 yaş üstünde yeni başlayan semptomlar
• Ailesinde kolon kanseri veya Crohn hastalığı, ülseratif kolitli yakını olan olgular
• Semptomların gece devam ediyor olması.İ
• İBS ‘de ayrıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken hastalıklar özetlenmiştir.
• Malignite (kanser)
• Malabsorbsiyon sendromları (Çöliyak hastalığı) İnflamatuvar barsak hastalığı (Crohn hastalıüı,ülseratif kolit)
• İnfeksiyonlar,paraziter hastalıkalr
• Diet faktörleri-gıda alerjisi
• Psikolojik bozukluklar
• Diğerleri İBS nin yukarıda açıklamaya çalıştığım gibi ortaya çıkış sebebi tam olarak anlaşılan bir hastalık olmadığı gözlenmektedir. Bu nedenle tek bir ilaç sağaltımı söz konusu değildir.
• Fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarının da oluş mekanizması net olmayıp yapısal ve biyokimyasal anormallik ve hastalıklar ekarte edildikten sonra fonksiyonel sindirim sitemi hastalıkları denilebilmektedir.
• Serotonin reseptor ailesinin bir üyesi olan HTR4 genei tarafından kodlanan 5-HT4 reseptörünün serotonin agonisti olarak kullanıma sunulan tegaserod (Zelmac) isimli ila kullandığımız devrede oldukça yararlı etkiler göstermişti. Sonradan kardiyovasküler (kalp ve damar sistemine ) sisteme yan etkileri nedeni ile Türkiye’den çekildi. Dünya da ise kontrollü olarak kullanan merkezler bulunmakla birlikte yurdumuzda bulunmamaktadır. Yan etkileri hayati risk taşımayan yeni ilaçların bulunması umudu her geçen gün artmaktadır.İBS ‘e spesifik ilaç olmamakla beraber olgunun iyi değerlendirilmesi ,diğer semptomları gideren ilaçların kullanılması önem taşımaktadır.
• Burada önemli olan hastanın psikolojik destek alam gerekliliğinin belirlenmesi ve hastanın ikna edilmesidir. Hastaya” kafanı düzelt öyle gel “ gibi yaklaşımların yerinin olmadığı son derece açıktır. Burada psikiyatrist tarafından değerlendirme ve gerekirse ilaç sağaltımı son derece önemlidir.
• Yukarıda ayrıntıları ile açıklamaya çalıştığım gibi mediatörler, hormonlar düzeyinde metabolik sorunlardan bahsettiğimiz bu iç içe geçen sorunlar yumağında psikiyatrisin verdiği ilaçları küçümsememek veya bunların kısa sürede etkilememesi durumunda İBS ‘de psikolojik faktörlerin katkısını önemsememek yanılgısına düşülmemelidir. Bir çok olguda ilaçları veya ilaçsız olarak birden çok daha fazla sayıda psikiyatrisin olguyu görmesi, gerçekten dinlemesi, hastanın psikiyatri doktoruna güveninin oluşması durumunda vereceği bilgiler ile sorunun büyük kısmının çözüldüğünü deneyimlerimiz ile söyleyebiliriz.

Gastroözofageal reflü (GÖR); fizyolojik bir durumdur. Yutma işleminden sonra yemek borusu aracılığı ile mideye geçen gıdanın normalde mideden geri dönüşü söz konusu değildir. Gün içerisinde birkaç kez gıdanın çok az bir kısmı sindirim işlemi sırasında ve pozisyonel olarak yemek borusuna döner ve yeniden mideye iletilir. Mide sıvısı istirahat döneminde yani sindirim işleminin yapılmadığı dönmede genellikle alkali reaksiyondadır. Ne zaman gıda mideye iletilir ise mide bu gıdaların sinidirimi için asit salgılar ve gıdayı paraçalamaya çalışır. Sağlıklı bireylerde reflü, mide sıvısının bir yakınmaya veya yemek borusunda yıpranmaya sebep olmaksızın, öğürme ve kusma olmadan midenin başlangıç kısmı kardiyadan özofagusa doğru istirahat veya sindirim sırasında geri kaçmasıdır. GÖR, genelikle yemeklerden sonraki dönemlerde, çoğu kere kısa süreli olmak üzere günde 8-10 kez görülen (toplam süresi günde 60 dakikayı bulan) fizyolojik bir olaydır. GÖR asit-peptik mide sıvısı, safra, pankreas sıvılarına bağlı olarak bazı yakınmalara sebep olur ve bu yakınmalar süreklilik taşıyarak bireyin yaşam kalitesini bozarsa hastalık olarak değerlendirilir. Bu yakınmalar özofagusta mukoza hasarına bağlı olarak ortaya çıkabileceği gibi yukarıda anlatılan mide-safra-pankreas sıvılarının reflüsüne bağlı olarak üst solunum yolu, östaki borusu ve pulmoner sistemde yapacakları hasarlarla ilişkili olarak farinks, larinks, orta kulak ve akciğerlere ait yakınmalar şeklinde de orataya çıkabilmektedir. Bu yakınmalar sonuç olarak kişinin yaşam kalitesini bozucu ve komplikasyonlara sebep olucu özellikler taşıdığında gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olarak adlandırılır. Pirozis (yanma) ve regürjitasyon (ağıza acı su veya gıda gelmesi) GÖRH’nın tipik belirtileridir. Reflü özofajit ise GÖRH olgularının bir kısmında ortaya çıkan endoskopik ya da özofagus mukozasının histopatolojik inflamasyonunun eşlik ettiği klinik tablodur. GÖRH’da reflüye bağlı olarak basit reflüden eroziv özofajit, Barrett metaplazisi, özofagus kanseri ve proksimal mide adeno-kanserleri gibi ciddi komplikasyonlara kadar uzanan geniş bir spektrumu ilgilendiren klinik görünümler ile karşılaşılır [1-4].

GÖRH’DA EPİDEMİYOLOJİ

Prevelans ve İnsidans

GÖRH günlük pratiğimizde üst gastrointestinal sistemin en sık karşılaşılan hastalıklarından birsiidir. Çalışmalarda gastroenteroloji servislerinde yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopik girişimleri arasında eroziv özofajit sıklığı ABD’de % 7, Avrupada % 2-10 saptanmıştır[5]. Batı toplumunda yapılan çalışmalarda GÖRH sıklığı % 15-20 arasında değişmekte ve son 30 yılda da giderek artmaktadır[6]. Asya toplumunda ise GÖRH sıklığı daha düşüktür (% 3-7) [7]. Sosyo ekonomik yönden gelişmekte olan ve beslenme alışkanlığı batı toplumlarına göre farklı olan ülkelerde GÖRH’na düşük sıklıkta rastlanma durumu, düşük vücut kitle endeksi, yağdan fakir diet alımı, düşük gastrik asid salınımı ve Helikobakter pilori (Hp) insidansı yüksekliğine bağlanmıştır. Ülkemizde yapılan prevelans çalışmasında ise GÖRH sıklığı % 20-23 olarak saptanmıştır [8]. Düşük gelir düzeyli 8857 kişinin yaşadığı bir populasyondan rastgele seçilen 630 gönüllü üzerinde yapılan çalışmada bu oran saptanmıştır. Yine bu çalışmada pirozis insidansı düşük bulunurken regürgitasyon daha yüksek oranda belirlenmiştir. Gelir düzeyi yüksek bölgelerde daha yüksek GÖRH ‘nın çıkabileceği tahmin edilebilir.

Etiyopatogenez

GÖRH multifaktoriyel bir hastalıktır. Bu faktörler arasında mekanik bariyerlerdeki, luminal klirens mekanizmasındaki ve özofagus epitel direncinin bütünlüğündeki bozulmaların yer aldığını söyleyebiliriz. GÖRH, özofagus lümenine reflü olan mide içeriğinin aside dayanıklı olmayan özofagus epitelinin bütünlüğünü bozarak korunma mekanizmalarını yetersizliğe uğratacak sürede etkilemesi sonucu ortaya çıkar. Mekanik bariyerlerde yetersizlik veya luminal klirens mekanizmalarında bozukluk olmasına rağmen özofagus içinde normal miktarda asit olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda endoskopik olarak ülseröz özofajit saptanmış olguların % 30′ unda, ayrıca endoskopisi normal, yakınmaları tipik olguların % 50′ sinde 24 saatlik intraözofageal pH-metri normal sınırlarda saptanmıştır. Bu durum GÖRH patogenezinde epitel direnç yetersizliğinin önemli rol üstlendiğini göstermektedir. GÖR’yü fizyolojik koşullarda önlemede iki ana faktörden söz edebiliriz. Bunlardan birincisi özofagus sfinkternin anatomik varlığı, His açısı, frenoözofageal ligament gibi mekanik bariyerlerdir. İkincisi ise özofagus peristaltizmi (primer ve sekonder), tükürük bikarbonat sekresyonu gibi luminal klirens mekanizmalarıdır. Bu bariyer sistemleri ve klirens sistemleri gastrik içeriğin özofagus epiteli ile etkileşim süresini kısaltırlar. Etkileşim süresi özofajit gelişimi için önemli bir özellik olup uzun süreli temas, normal bir özofagus epitelinde yıpranma ve hasarlanma oluşturabilir. Savunma mekanizmaları yetersiz bir epitelde göreceli olarak kısa bir temas süresi de hasar ortaya çıkarabilir. Bu durumda ya agresif faktörlerde artma yani asidin epitel ile temasını arttıracak şekilde mekanik bariyerler veya luminal klirens mekanizmalarında bir bozukluk veya defansda yetersizlik yani epitel savunma faktörlerinin yetersizliği ya da bu savunma faktörlerini yıkabilecek şiddette eksternal faktörlerin varlığı söz konusudur.

Tablo 1:GÖRH’dan Sorumlu faktörler

1) Gastroözofageal bileşkede bozukluklar
Hiatal herni
Alt özofagus sfinkterin yetersiz kasılması ve geçici relaksasyonları
2) Mideye ait faktörler
Mide boşalma kusurları, hiperasidite, safra reflüsü
3) Özofagus klirensinde gecikme
Motilite bozuklukları, Tükürük
4) Çevresel faktörler
Sigara, alkol, yağlı gıdalar, ilaçlar, ısı

GÖRH KLİNİK

GÖRH’nın en sık görülen ve en tipik bulguları prozis ve regürjitasyondur. Prozis sternum arkasında yanma hissi olarak tanımlanır. Özellikle postparandial dönemde ortaya çıkar. Regurjitasyon gastrik reflü içeriğinin ağızda ve hipofarenkste algılanmasıdır. Prozis batı toplumunda en sık karşılaşılan reflü semptomudur. Batı ülkelerinden farklı olarak ülkemizdeki GÖRH’ının farklı klinik özellikleri vardır. Pirozis daha az (% 9.3), regürjitasyon anlamlı olarak daha sık karşılaşılan bir bulgudur (% 16.6) [8]. Disfaji uzun süreli prozis yakınması olan ve eroziv özofajiti bulunan hastalarda görülebilir. PPI (Proton pompa inhibitörü) tedavisi ile bu hastalarda iyi yanıt gözlenir. Özellikle sıvılara karşı yavaş yavaş giderek artan disfaji peptik özofajite işaret eder. Barrett metaplazisine ikincil gelişen adenokarsinoma ya da squamaoz hücreli özofagus karsinomuna bağlı orataya çıkan kitle nedeni ile ortaya çıkan yutma güçlüğü ayırıcı tanıda göz öününde tutulmalıdır. GÖRH’a bağlı gelişen özofageal ülserde ağrılı yutma (odinofaji) görülebilir. GÖRH ilişkili göğüs ağrısı angina pektorisi taklit edebilir. Ancak anti-asid ve PPI’ya yanıt vermesi, efor ile ilişkisiz olması, angina pektoristeki tipik yayılım alanları olan kol, boyun ya da çeneye yayılım göstermemesi tipik kardiyak göğüs ağrısından ayırır. Unutulmamalıdır ki reflü ve angina pektoris bazı olgularda aynı kişide bir arada bulunabilir. Angina pektorisin koroner yetemezliğine bağlı olup olmadığının net olarak ortaya çıkarılşması için gereken tüm tetkikler (gereğinde angiografi de dahil olmak üzere) yapıldıktan sonra tanının dışlanması uygundur. GÖRH’da diğer semptomlar göğüs ağrısı, globus hissi, bulantı, diş çürükleri, gingivitis, ağız kokusu, hipersalivasyon, boğaz ağrısı, kulak ağrısı, otitis media, larenjit, ses kısıklığı, postnazal akıntı, sinüzit, farenjit, öksürük, wheezing, nefes darlığı, pnömoni, astma, apne, bronşit, atelektazi, pulmoner fibrozisdir.[2-4]

TANI

İyi bir anamnez çoğu zaman GÖRH tanısının konulmasında yeterli olmaktadır. Klinik pratikte tanıyı koyup tedaviye başlamak için testlerin çoğu gereksizdir düşüncesi öne sürülmekte ise de son derece dikkatli olarak her hastanın kendi koşulları içerisinde değerlendirilmesi önemlidir. ‘’İnatçı postprandial pirozis ve regürjitasyon varlığı tanı tedavi başlanması için çoğu zaman yeterli olmaktadır’’ düşüncesine her zaman temkinli ve dikkatli yaklaşılması gerektiği düşüncesindeyim. Bu nedenle her basamaktaki hekim tarafından reflüden kuşkulanılan olguların tedavi aşamasına (deneme-yanılma) geçilmesi ile birlikte kesin tanısının konulmasında gastroenteroloğun değerlendirmesi son derece önemlidir. Tanının şüpheli olduğu hallerde, özofagus doku hasarının tayini gerektiğinde, alarm semptomlarının varlığında (Tablo 2), tedaviye yeterli cevap alınamayan hallerde, Barrett’s özofagus ve malignite şüphesinde bu testlerden birine ya da birkaçına başvurmak gerekebilmektedir. Proton pompa inhibitörleriyle (PPI) yapılan asit supresyon tedavi denemeleri (4 hafta süreyle günde 2 kez 20 mg omeprazol) semptomların reflüye ait olup olmadığının beilrlenmesinde yardımcıdır. Kesin tanının konulmasında yeri sınırlıdır, kesin tanının konulmasını belirli olgularda geciktirebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Atipik göğüs ağrılarının GÖRH’ya bağlı olup olmadığını ortaya konmasında 4 haftalık deneme tedavisine yanıt alınmasının yeterli olabileceği literatürde ileri sürülmektedir [9]. Yukarıda belirttiğim gibi yinelemekte yarar görüyorum. Atipik göğüs ağrısının koroner arter yetmezliğine bağlı olup olmadığının gereğinde koroner anjiografi ile kanıtlanması sonrası ekstra kardiyak sebeplerin değerlendirilmesinde üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve ph-metri gibi yöntemler ile araştırılması gerekmektedir. Gastroenteroloji pratiği ile uzun yıllardır ilgilenmiş bir hekim olarak göğüs ağrısı çeken bir olgunun deneme yanılma PPİ tedavileri ile tanısının konulduğunu ileri süren görüşlerin aksine son derece dikkatli olunması gerektiği düşüncesindeyim. Atipik göğüs ağrısı olup doğru tanı konamayan olguların psikolojik tedavi görmek zorunda kalmalarının yaşamlarını olumsuz yönde etkilediğini söylemek, sanırım atipik göğüs ağrı olgusuna PPİ kullanarak deneme yanılma ile tanı koymanın yetersizliğini anlatmamada yeterli olacaktır.

Tablo 2 Alarm Semptomları [9,12] 45 yaş üzerinde başlayan ya da uzun süreli ve inatçı semptomlar (> 5 yıl)
Hematemez, melena, gaitada gizli kan pozitifliği
Disfaji veya odinofaji varlığı
Demir eksikliği anemisi, lökositoz veya sedimentasyon yüksekliği
Kilo kaybı
Abdominal kitle
Sarılık
Tedavi yanıtsızlığı

Tablo 3 Tanıda Kullanılan Yöntemler [9,12] Bernstein asit infüzyon testi
Baryumlu üst GİS RadyolojisiÜst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsi
24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu
Özofagus manometrisi
24 saatlik intraözofageal bilirübin monitorizasyonu (alkalen reflü)

Endoskopi:

Endoskopi ve biyopsi; reflüye bağlı doku hasarının ortaya konulmasında kullanılan en önemli tanı yöntemlerindendir [9]. Unutulmaması gereken en önmeli noktalardan biri de endoskopi ile yalnızca özofagusun değil, aynı zaman da midenin ve duodenumun da değerlendirilmesinin bu yöntemle yapılabilmesidir. Reflüsü olan bir olguda mide ve duodenum patolojilerinin olmaması söz konsuu değildir. Gastrit, gastrik veya bulber ülserlerin reflü ile birlikteliği olguların değerlendirilmesinde, tedavisinde ve izlemlerinde son derece önemldir. “Pirozis bulunan tüm GÖRH’da üst gastrointestinal sistem endoskopisi gerekli değildir ve önerilmemektedir” görüşünü gözden geçirelim[2,10]. Bu görüşü aşağıda birazdan tartışacağız. ASGE (American Gastroenterological Association İnstitude) kılavuzuna göre üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsi GÖRH semptomları ile birlikte disfaji varlığında önerilmektedir.[11] Biyopsi şüpheli metaplazi ve displazi alanlarından, anormal görünen alanlardan (barrett, erozyon, ülser, striktür eritem, ödem, friabilite, eksuda vb) alınmadır. Endoskopi ayrıca şüpheli GÖRH semptomları olan ve/veya günde 2 doz PPI tedavisine yanıt vermeyen GÖRH’da özellikle komplikasyonlarında (barrett, erozyon, ülser, striktür, özofajit) değerlendirilmesi için yapılması önerilmektedir [2,12].

Yukarıda endoskopinin gerekliliği konusunda ileri sürürlen görüşlerin gözden geçirilmesi gereklidir. Bu öneriler batı toplumunda GÖRH ‘nın en sık olduğu popülasyonlarda sigorta şirketlerinin baskısı altında belirlenen rehber uygulama önerileridir. Farklı coğrafi bölgelerde, özafagus ve mide kanserlerinin sıklığının farklı olduğu yörelerde, farklı yaş gruplarında bu rehberleri her zaman uygulamak olası değildir. Gerçek reflü hastasının yaşamının bir döneminde mutlaka endoskopi ile değerlendirilmesi gereklidir. Alarm semptomları söz konusu değil iken endoskopinin ne zaman uygulanması gerekliliğinin belirlenmesi önemlidir.
Bu kararın gastroenterolog dışında verilmesinin günümüzdeki hukuki sorumluklar göz önüne alındığında önemi ortadadır. Yeterli eğitim almamış genel cerrahi hekimlerinin endoskopik girişimlere son derece hevesli olduğu gönümüzde reflü olgularının yalancı negatiflik veya yalancı pozitiflikle değerlendirildiğini sıklıkla görüyoruz. Bu nedenle reflünün doğru tanısının konulması, diğer gastrointetsinal sistem hastalıklardan (safra kesesi taşı, ülser, pankreas hastalıkları, fonksiyonel barsak hastalıkları, motilite bozuklukları ) tamamen ayrı düşünülememesi aşamasında endoskopinin yapılma zamanının mutlaka bir gastroenterolog tarafından konulmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Bu prensipten uzak uygulamaların ne yazık ki sorunlu örnekleri ile sık sık karşılaşmaya başladığımız hepimizin günlük pratiğinde yer alamaktdır.

Endoskopik bulguları Savary-Miller ve Los Angeles klasifikasyonlarını kullanarak sınıflandırmak mümkündür (Tablo 4)[13-14]. Özofajit tanısında endoskopinin spesifitesi % 90-95’tir. Ancak pH testi ile GÖRH saptanan hastalarda endoskopi ile saptanan hastalarda özofajit oranı % 20-60 arasında değişmektedir. Bu nedenle endoskopinin normal bulunması GÖRH tanısını ekarte ettirmez [15]. Ülkemizde 29 merkezden 1790 hastayı kapsayan GÖRHEN çalışmasında GÖRH semptomları bulunan olguların endoskopik bulguları değerlendirilmiş, eroziv özofajit % 34 oranında saptanırken hasta populasyonunun sadece % 5’inde LA C ve D gibi ciddi özofajit saptanmıştır. Bu oran Batı ülkelerine oranla anlamlı şekilde düşüktür [16].

Tablo 4 Özofajitte Endoskopik Evreleme [9,13,14] Savary-Miller Sınıflaması
Grade 0
Bulgu yok
Grade I
Tek longitudinal alanda, tek eroziv ya da eksudatif lezyon
Grade II
Tek longitudinal alanda çok sayıda erozyon
Grade III
Çepeçevre erozyon
Grade IV
İzole Grade 1-3 özofajitle birlikte ülser, striktür, kısa özofagus
Grade V
İzole Grade 1-3 özofajitle birlikte barrett özofagus
Los Angeles Sınıflaması
Grade A
Bir ya da çok sayıda 5 mm’den küçük erozyon
Grade B
Bir ya da çok sayıda birbirleri ile birleşmeyen 5 mm’den büyük erozyon
Grade C
Özofagusu çepeçevre sarmayan ama birbiri ile birleşen lineer erozyonlar
Grade D
Özofagusu çepeçevre saran erozyonlar

Baryum grafisi: Spesifik olsa da sensitivitesi düşüktür. Reflüyü saptamada en ideal koşullarda en deneyimli radyologlar ile değerlendirmede sensitivitesi % 10 ila 50 arasında değişmektedir. Pratikte rutin olarak çekilmesi önerilmemektedir. İntraözofageal pH testi ile reflü saptanan hastaların % 40’ında radyolojik olarak GÖR saptanmıştır. Özofagusun hasar tipini değerlendirmede endoskopiden daha az sensitif ve spesifiktir. Bu yüzden GÖRH tanısındaki yeri kısıtlı olmakla birlikte; disfaji, striktür, hiatus hernisi ve özofageal ringlerin tanısında kıymetlidir [9,17,18]

24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu: Distal özofagusta manometri ile saptanan alt özofagus sfinkterinin 5 cm üzerine transnazal yerleştirilen bir kateter yardımı ile reflü olan asit miktarının saptanmasıdır. Günlük aktivitenin devam ettiği fizyolojik ortamlarda yapılır. Hastalara pH’sı 4’ün altında yiyecek içecek almamaları, sigara ve alkolden kaçınmaları belirtilir. İşlemden 5 gün önceden itibaren asit baskılayıcı ilaçları, 48 saaten önceden itibaren AÖS’i etkileyen ilaçları kesilir. pH’nın 4’ün altına düşmesi asit sıvısının mideye reflüsünü gösterir. Özofagus içi pH’ın 4’ün altına inme süresinin yüzdesi (normali % 4.3-5.5), toplam reflü epizodu sayısı, en uzun reflü süresi, supin pozisyon ve ayaktaki reflü atakları sayıları fizyolojik ve patolojik reflünün ayrımında ve tanıda önemlidir. Ambulatuvar intraözofageal pH monitörizasyonu, GÖRH tanısında altın standarttır. Özellikle reflü cerrahisi öncesi ve sonrası, özofagus dışı atipik reflü bulgularının varlığında (astım gibi), tam doz ilaç almasına karşın semptomları devam eden olgularda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. Şiddetli hastalıkta sensitivite % 77-100 ve spesifitesi % 85-100 civarındadır. Non-eroziv reflü hastalığında sensivite % 50 civarındadır. Tanıda en önemli parametre total asit kontakt zamanıdır. Bu teknikle reflü ataklarıyla, semptomlar arasında ilişki olup olmadığını da saptamak mümkündür [9,19-22]

Özofagus manometrisi: İncelemenin tek başına tanı değeri yoktur. Özofageyal manometri, GÖRH tanısında rutin kullanılmamaktadır. Sadece alt özofagus sfinkter(AÖS) basıncının 6 mmHg’nın altına inmesi GÖRH düşündürebilir. AÖS basıncı 6 mmHg’dan daha düşük olanlarda, tedavi bırakıldığında hastalığın nüks şansı yüksektir. Bu tür vakalar cerrahi için değerlendirilebilirler. Bir de cerrahi tedavi düşünülen GÖRH vakalarında, motilite bozukluklarını araştırmada faydalıdır [9]

Berntein testi: Dik pozisyonda özofagus ortasına yerleştirilen nazogastrik sonda ile özofagusa asit infüzyonu yapılarak semptomların gerçekten de asit reflüsünden kaynaklanıp kaynaklanmadığını gösteren duyarlılığı düşük bir tekniktir. Bernstein testinin GÖRH hastalığında sensitivitesi % 32-100, spesifitesi de % 40-100’dür. Atipik göğüs ağrılarında sensitivitesi % 7-27, spesifitesi % 83-94’tür. Bu testin klinik kullanımı azalmış olmakla birlikte non-eroziv reflü hastalığı tanısında kullanılabilmektedir[9].

GÖRH KOMPLİKASYONLARI:

Hemoraji, Ülser ve Perforasyon

GÖRH ilişkili kanser dışı olümlerin sıklığı 0.46/100,000 kişi’dir. Sık karşılaşılan ölümcül nedenler hemorajik özofajit, aspirasyon pnömonisi, ülser perforasyonu, ciddi özofajitle birlikte olan rüptürdür. [23] Major hemoraji ve özofageal perforasyon sıklıkla derin ülser ya da ciddi özofajitle ilişkilidir. [24] Özofagus perforasyonu, buna bağlı gelişen mediastinit ve ölüm sıklığında PPI kullanımı ile belirgin olarak azalma görülmüştür. Ciddi ya da demir eksikliği anemisine neden olan gizli kanama sıklığı GÖRH da % 7-18 olarak bildirilmiştir [25].

Peptik Özofageal Striktür

Tedavi edilmeyen özellikle yaşlı reflü özofajitli hastalarda striktür gelişimi % 7-23’tür [26]. Sıklığı kronik NSAİD kullanımı ile belirgin artar [27]. Striktür kompleks bir oluşum aşaması içerir. İlk olarak geri dönüşlü ödem ile birlikte enflamasyon, hücre infiltrasyonu ve vasküler konjesyon oluşumu kollojen depolanmasına ilerlerler. Uzun süren hastalık geri dönüşsüz fibrozis ile sonlanır. Sıklıkla prozis artar, disfaji ilerler. Özellikle sıvılara karşı ilerleyen disfaji görülür. Malignite hastalarına göre iştahsızlık ve kilo kaybı daha nadir gözlenir. Benign darlık olduğu mutlaka endoskopi ve biyopsi ile kanıtlanmalıdır. Tedavide sıklıkla buji dilatasyonları gerektirir. Dilatasyon sonrası kullanılan PPI tedavi nüksleri azaltır.

Barrett özofagus ve Özofagus Kanseri

Skuamoz özofagus epitelinin içerisinde anormal kolumnar tipte epitel yerleşimi olarak tanımlanır[28,29]. Önceleri mide tipi kolumnar epitel de bu kapsama girermekteydi, ancak son yıllarda Barrett özofagus tanısı için sadece goblet hücreleri içeren intestinal metaplazi varlığı gerekli olduğu kabul edilmiştir. Barrett özofagus için özel bir klinik bulgu yoktur, çoğu hastada gastroözofageal reflü semptomları (pirozis, regürjitasyon, disfaji gibi) mevcuttur. Olguların yaklaşık 1/3’ü asemptomatiktir. 5 yıldan daha uzun süredir reflü semptomları olanlarda, 50 yaş üzeri ve erkek hastalarda daha sık görülmektedir [30]. Mide kardia tümörü ve distal uç özofagus adenokarsinomu gelişiminde en önemli risk faktörüdür. Kesin tanı ancak endoskopik biyopsi ile sağlanır. Endoskopik olarak “Uzun Segment” ve “Kısa Segment” olarak iki grupta toplanmaktadır. Gastroözofageal bileşkeden itibaren 3 cm den uzun bir segmentte olması uzun segment, kısa olması ise kısa segment Barrett Özofagusu olarak adlandırılmaktadır. Uzun segment Barrett özofagusu olan hastalarda metaplazik epitelinin asit reflüsüne karşı direnme gücü sağlaması nedeniyle reflü semptomlarında belirgin oranda azalma görülür. Uzun segment barrett özofagusu olan hastalarda kanser insidansı % 0.2-2.9 olarak bildirilmiştir. Geniş populasyonlu çalışmalarda barrett özofagusu olan hastalarda yıllık kanser riski % 0.5 olarak saptanmıştır [31]. GÖRH’da uzun segment barrett özofagus görülme sıklığı % 3-4, kısa segment barrett özofagus görülme sıklığı % 10-20’dir [28]. Non-neoplastik barrett özofagusta düşük dereceli displazi gelişimi yıllık % 4.3, yüksek dereceli barrett özofagus gelişimi yıllık % 0.9 olarak saptanmıştır [32]. Düşük dereceli displazide kanser gelişimi yıllık % 0.6, yüksek dereceli dislazide yıllık % 4-6 arasında saptanmıştır [33, 34]. Barrett özofagusta displazinin endoskopik olarak ayırt edilememesi ve yamasal tutulum göstermesi tanıyı zorlaştırmaktadır [35]. Biyopside yüksek dereceli displazi gösteren barrett özofagus saptanan hastalarda özofagus rezeksiyon sonrası patolojik incelemelerde % 13 oranında özofagus kanseri saptanmıştır [36]. Displazi ve erken invaziv kanseri tesbit etmek için kromendoskopi, otofloresan endoskopi, magnifiye endoskopi, narrow band imaging(NBI), konfokal lazer endomikroskopi gibi yöntemler geliştirilmiş, ancak klinik pratikte ve rutin uygulamada yeterli olmadıkları görülmüştür [37]. Tanıda en önemli sorun gereksiz yere fazla Barrett Özofagusu tanısı veya Barrett olduğu halde tanı konamaması ve displazininin saptanaması ve yetersiz derecelendirilmesidir. Endoskopik olarak şiddetli özofajit varlığında biyopsilerde yanlış displazi ve hatalı displazi derecelendirilmesi yapılabilir. Yanlış ve gereksiz tanılara engel olmak için Barrett Özofagusu tanısında histolojik özofajitin kanıtlanabilmesi için başlangıç biyopsisi Z çizgisinin 2-3 cm üzerinden alınmalıdır. Daha sonra skuamokolumnar bileşkeden biyopsi alınmalı ve ardından tüm Barrett kuşkulu mukoza boyunca 4 kadrandan 2 cm aralarla biyopsiler alınmalıdır. Son olarak proksimal gastrik foldlar üzerinden de biyopsi alınmalıdır. Biyopsilerin tümü ayrı şişelere konulmalı ve titizlikle numaralanmalıdır. Böylelikle biyopsi forsepsinin kirlenmesine bağlı yanlışlıkla özofagusta kolumnar epitel varlığı engellenilmiş olur. Tanıdaki yanlışlıklara engel olabilmek için şiddetli özofajit varlığında Barrett’den kuşkulanılıyorsa öncelikle agresif bir medikal tedavi uygulanmalı (en az 2-4 hafta), klinik iyileşme sonrasında tekrar biyopsiler alınmalıdır. Tüm bahsedilen bilgilerin ışığında görüldüğü gibi Barrett özofagusu sanıldığından daha yaygın, ciddi sorunlar oluşturabilecek daha fazla ilgiyi hak eden bir hastalıktır.
Resim 4: Sol tarafta kısa segment Barrett özofagus, sağ tarafta uzun segment Barrett özofagus (Celal Bayar Üniversitesi Gastroenteroloji BD Endoskopi Ünitesi)

Adenokanser: Literatüre bakıldığında son 10-20 yılda proksimal mide ve distal özofagus adenokanserlerinde artış görülmektedir. Bununla birlikte distal mide kanserlerinin azalma belirgindir. Bu tabloya kesin olmamakla birlikte başarılı Helikobakter pilori eradikasyonun yanısıra GÖRH ve buna paralel olarak Barrett özofagusundaki artmanın neden olduğu düşünülmektedir. Bu durum GÖRH da endoskopinin öneminin daha da artığını göstermektedir.

GÖRH’DE TEDAVİ

GÖRH’da tedavinin 4 ana hedefi vardır:
1. Mevcut olan semptomların giderilmesi
2. Özofajitin iyileştirilmesi
3. Komplikasyonların önlenmesi, ya da var ise tedavi edilmesi
4. Remisyonun sürdürülmesi
Bu ana hedeflere ulaşmak için başlıca üç yöntem vardır;
1. Yaşam şartlarında ve günlük alışkanlıklarda yapılması gereken düzenlemeler
2. Asit süpresyon terdavisi
3. Endoskopik ve/veya cerrahi tedavi
Günümüzde mevcut olan semptomların giderilmesi ve özofajitin iyileştirlmesinde elimizdeki tedaviler yeterli olmaktadır. Komplikasyonların tedavisinde ve önlenmesinde kısmen elimizdeki tedaviler yeterli olmakla beraber neyazık ki remisyonun sürdürülmesinde ciddi kuşkular vardır. 1970’lerden önce tedavi yaşam biçiminde değişiklik ve antiasit kullanımı ile sınırlıydı. H2 reseptör antagonistleri, prokinetik ajanlar,proton pompa inhibitörleri ile tanışıldıktan sonra zaman içinde basamaklı tedavi yaklaşımı gündeme geldi. Bu yaklaşım olgularda sosyal önlemlerden başlanıp gittikçe daha potent ilaçların verilmesi ilkesine dayanır. GÖRH’de ilaç tedavisinde uzun yıllar kullanılan basamak tedavisinde ilk aşamada antiasitler veya aljinik asit denenir, olgunun yanıt vermemesi halinde H2 reseptör blokerleri veya prokinetikler (sisaprid) eklenirdi. Buna da dirençli olgularda proton pompası inhibitörlerine geçilirdi. Cerrahi tedavi ise son aşama olarak kabül görmüştür. Fakat haftalar boyunca hastanın semptomlarının rahatlamadan süreceği bu yaklaşımın pratik olmadığı açıktır. Bu nedenle olgunun semptomlarının şiddeti, önceki tedavilerde alınan yanıt, ekonomik durum gibi çeşitli faktörler göz önüne alınarak (sosyal tedbirler detaylı olarak anlatıldıktan sonra) kısa sürede rahatlama yaratacak bir tedavi ile başlanıp, haftalar veya aylar içerisinde daha alt basamaklara inilmesi önerilebilir [9,11].

Tablo 5 GÖRH’de Sosyal Önlemler [9,11] Yatak başının yükseltilmesi, yemekten sonra 2-3 saat yatmama
Obez olgularda kilo verilmesi
Öğle yemeğinin ana öğün olması, sık ve az yenilmesi
Alkol ve sigara alımının kesilmesi
AÖS gevşemesine neden olacak gıdaların alımından sakınma (çikolata, kuruyemiş, yağ, baharat, kafein)
AÖS gevşemesine neden olacak gıdaların alımından sakınma (antikolinerjikler, teofilin, ß-adrenerjik agonistler, a-adrenerjik antagonistler, dopamine, opiatlar, kalsiyum kanal blokerleri, progesteron, prostoglandin)
Karın içi basıncı artıran, abdomeni sıkıca saran giysilerden sakınma

Antiasidler: Antiasidler mide asidini nötralize ederek mide pH’ında yükselmeye ve sonuç olarak pepsini inaktive ederek semptomları rahatlatırlar. Safra asidlerine bağlı mukozal hasar oluşmasınıda engeller. Ucuz, kolay elde edilebilen, güvenli ilaçlardır. Hafif derecede GÖRH semptomları olan olgularda kullanılabilir. Ancak daha ileri vakalarda yeterli olmamaktadırlar. Sürekli kullanım yerine yakınma oluştukça alınması önerilmektedir [9,11].

Aljinik asit: Etki mekanızmalası mide asidi ile temas sonucu ortaya çıkan bir bariyer tabakasının reflüyü mekanik olarak önlemesi ilkesine dayanır. Gastrik asidin etkisiyle aljinat jel şeklini alır. Formülde bulunan bikarbonatın CO2 oluşturmasıyla da bu tabakanın proksimal mideye yükselmesi sağlanır. Reflü olursa bu bariyer tabakası da reflü olur ve özofagus mukozasını sıvar. İlaç özellikle postprandial dönemde etkilidir. Nokturnal reflüye etkisi daha azdır. Tok karnına günde 4 kere alınır ve bariyerin bozulmaması için alındıktan sonra yemek yenilmemesi önerilmelidir. Midede etkinliğini 3 saate kadar korur. Yan etkisi minimal ilaçlardan olup gebelikte de güvenle kullanılabilir [9,11].

Prokinetik ajanlar: Alt özofagus sfinkter basıncında düşüklük, özofagus asid klirensinde bozulma ve mide boşalmasında gecikme GÖRH patogenezinde önemli rol üstlendiği bilinmektedir. Bu bozuklukların düzeltilmesi semptomların azalacağını ilk bakışta düşündürebilir. [38].

H2 reseptör antagonistleri: Simetidin 400 mg (artık kullanılmamaktadır), ranitidin 300 mg, famotidin 40 mg, nizatidin 300 mg, roxatidin 75 mg gastrik parietal hücreler üzerindeki H2 reseptörlerini kompetisyon ile selektif olarak bloke ederek, gastrin, kolinerjik uyarı ve gıda alımı ile oluşan mide asid sekresyonunu azaltırlar. Ancak diğer asit yolları üzerinde etkili olmamaları nedeni ile tam asit supresyonu sağlayamazlar. Hafif derecede GÖR’de etkili olabilmekle beraber, şiddetli GÖR, reflü özofajit, striktür ve ülseri olana hastalarda yetersiz kalmaktadırlar. 24 saatlik asid supresyonunu % 50-60 oranında azaltır. En büyük dez avantajları yemeklerin uyardığı asit salınımında ve post parandial reflüde yetersiz kalmalarıdır. Proton pompa inhibitörlerinin çıkışı nedeniyle eski popularitelerini kaybetmekle birlikte aslında belli endikasyonlarda başarılı ilaçlardır. Proton pompa inhibitörü kullanımına rağmen gece relüsü olanlarda H2RA kullanımın yaralı olduğunu gösteren çalışmalar vardır [39-44].

Proton pompa inhibitörleri(PPI): Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol gibi ilaçlar mide asid sekresyonunun son ortak yolu olan H+,K-ATPase enzimini spesifik olarak inhibe ederek güçlü bir şekilde asid supresyonu sağlarlar. 24 saatlik intragastrik asiditede belirgin azalma yaptıkları gibi hem bazal hem de uyarılmış gastrik asit sekresyonunu uzun süreli ve oldukça efektiv bir şekilde inhibe ederler. Tüm karşılaştırmalı çalışmalarda dozuna bakılmaksızın PPİ’leri H2 reseptör antagonistlerinden üstündür. 3 ay yüksek doz PPI (lansaprazol 60 mg/gün, omeprazol 40 mg/gün) daha sonra 6 ay süre ile standart doz PPI (lansaprazol 60 mg/gün, omeprazol 40 mg/gün) kullanımı ile olguların % 85-95′ inde ortalama 8-12 aylık tedavi sonrasında hem semptomatik hem de reflü özofajitinde tam iyileşme gözlenmektedir. Günümüzde en sık kullanılan iki PPİ olan omeprazol ve lansoprazol benzer etkinliktedir. İlk iki haftalık tedavide lansoprazolun etkisi daha hızlı ortaya çıkar ve bu ilaç sitokrom p-450 kullanan diğer ilaçlarla daha az etkileşim gösterir. Lansoprazol daha pahalıdır. Son yapılan çalışmalarda birçok PPI’nın terapötik etkileri aynı olmakla beraber, son yapılan geniş çaplı çalışmalarda esomeprazol, 20 mg omeprazole ve 30 mg lansaprazole göre özofajit iyileşmesinde daha etkin bulunmuştur. Meta-analizlere bakıldığında LA sınıflamasında grade A/B özofajitlerde esomeprazol diğer PPI’lara göre az bir üstünlüğü saptanmasına rağmen, LA C/D özofajitte ise diğer PPI’lara göre belirgin olarak üstün olduğu görülmüştür. Olguların % 15 kadarının PPİ dirençli olduğu ve gastrik asiditeyi yeterince inhibe etmediği gösterilmiştir. PPI’lar gündüzleri özellikle postparandial asid salgısını güçlü bir şekilde azaltabilmektedir, ancak geceleri daha az etkindir. Hastaların bir kısmında mide pH’ının 1 saat süreyle 4’ün altına inmesiyle sonuçlanan nokturnal asid çıkışı olur. Hafif semptomu olan vakalarda sabah standart tek doz PPI yeterli olabilmektedir. Ancak şiddetli semptomları olan vakalarda, şiddetli özofajiti bulunan ya da barret ozofagusu olan daha ciddi olgularda gece asid salınımının daha uzun süreli ve şiddetli olduğu bilinmektedir. Bu olgularda standart tek doz PPI yeterli olmamaktadır. Günde 2 doz PPI aldığı halde yakınmalarında azalma olmayan böyle olgularda gece asid salınımını daha iyi kontrol edebilmek için tedaviye gece H2RA eklenmesinin faydalı olduğu kanıtlanmıştır.GÖRH ile Helikobakter pilori arasındaki ilişki komplekstir. Uzun süreli PPI kullanımı ile korpus gastritinde ağırlaşma, atrofik gastrite yol açabileceğini bildiren çalışmalar vardır. Hp GÖRH da koruyucu bir faktör olduğu ayrıca Hp eradikasyonu sonrasında GÖRH semptomlarında artış olacağını gösteren çalışmalar mevcuttur. PPI kullanımındaki bir diğer sıkıntı medikal tedanin kesilmesi sonrasında semptomların tekrar ortaya çıkmasıdır. Her nekadar yapılan çalışmalarda uzun süreli (5-10 yıl) PPI kullanımına bağlı malignite riskinde artış bildirilmese de bir çok hekimin PPI tedavisini uzun süreli vermekten sakındığı bilinmektedir [45-59].

Cerrahi tedavi:

Literatürde olguların %10’unda semptom ve komplikasyonları kontrol altına almak için cerrahi tedavi endikasyonu bulunduğu belirtilmektedir. Bu oran daha çok grade C ve D seveyesinde reflü olgularının çoğunlukta olduğu batı toplumu için verilen rakamlardır. Türkiye’de ise ileri derecede reflü özafajitli olgular daha az oranda olduğu için anti-reflü cerrahi uygulanan olgular daha azınlıkta olup tüm reflülü olgular arasında yaklaşık %3-5 düzeyindedir. Sadece cerrahi fundiplikasyon GÖRH’a yol açan fizyolojik faktörleri düzeltebilmekte ve uzun dönem medikal tedavi ihtiyacını azaltılabilmektedir. Anti-reflü cerrahi bazal AÖS basıncını artırır, GÖR ataklarını azaltır, AÖS gevşemesini inhibe eder [60]. Tüm bunlar diafragmatik hiatus rekonstriksiyonu, hiatal herni redüksiyonu, AÖS’nin tekrar güçlendirilmesi ile yapılır [61]. Laparoskopik cerrahi öncesi Nissen fundoplikasyonu, Belsey-Mark onarımı, Hill posterior gastropeksi cerrahisi sık kulanılan yöntemlerdir. Günümüzde ise laparoskopik cerrahi seçkin yöntem olup açık teknik artık çok az kullanılmaktadır. Laparoskopik Nissen 360-derece fundoplikasyonu ve Toupet parsiyel (270 derece) fundoplikasyonu popüler yöntemlerdir [62]. Laparoskopik yöntemler ile açık cerrahi yöntemler karşılaştırıldığında, GÖR rekürrensi ve mortalite-mrbidite açısından önemli bir fark saptanmamış, hospitalizasyon süresi ise laporaskopik yöntem lehine daha kısa saptanmıştır [63]. Toupet göre Nissen fundoplikasyonunda ise uzun dönemde reflü semptomlarında daha iyi yanıt gözlenmekle beraber postoperatif dönemde ise daha sık disfaji ve gaza bağlı mide distansiyonu görülmektedir [64,65]. Hastanede kalış süreleri 1-2 günle sınırlıdır ve hastalar günlük normal aktivitelerine 7-10 gün içinde dönebilmektedirler. Ciddi hastalığı olan ve redükte edilemeyecek kadar büyük hernisi ve kısa özofagusu olan, ileri striktürü bulunan, kısa özofagus ya da uzun segment Barrett özofagusu bulunan hastalarda; 3-5 cm boyunda yeni özofagus oluşturmayı içeren Collis cerrahi prosedürü uygulanmalıdır. Bu sayede fundiplikasyon alanının abdomen içinde minimal basınç altında kalaması ve dolayısı ile postoperatif dönemde daha az sıklıkta disfaji gelişimi sağlanır [66]. PPI uzun süreli kullanımında yan etkilerinin bilinmemesi, PPI’ların regurgitasyonda etkili olmaması, genç hastalarda rekkürren peptik darlıklar, PPI tedavisine yanıtsız olgularda alternatif tedavi şansı olmaması gibi nedenlerden dolayı anti-reflü cerrahi tipik ve atipik GÖRH’da tedavide önemli bir seçenek haline gelmiştir[64].
Operasyon endikasyonları konusunda üzerinde fikir birliğine varılmış kriterler olmamakla birlikte endikasyonlar:
· Semptomları nedeniyle ilaçları (özellikle PPİ) bırakamayanlar,
· Yineleyen pnömoni, astım, özofagotrakeal aspirasyon gibi özofagus dışı sorunlar,
· Genç olgular,
· PPİ rezistansı.
Endoskopik striktür, Barrett özofagus, displazi ve kanser değerlendirmesi antireflü cerrahi öncesinde gereklidir. Barium Özofagografi nonredüktabl hiatal herni, kısa özofagus ve zayıf özofagus motilitesinin saptanmasında yardımcı olabilir. Özofageal manometri (mümkünse impedans ölçümü ile birlikte) inefektif özofageal peristaltizm, akalazya ve skleroderma tanısının atlanmaması için yapılmalıdır. 24 saatlik pH ölçümü noneroziv GÖRH veya PPI yanıtsız özofajitli hastalarda yapılması gerekli bir testtir [67]. “Antireflü cerrahi ile hastaların % 90’ından fazlasında reflü semptomlarında tam yanıt gözlenir ve striktürlere balon dilatasyonu ihtiyacını ortadan kaldırır” [68] şeklindeki literatür bilgisinin her zaman doğru olmadığı şeklinde yayınlarda mevcuttur [69-71]. Başarısız olan anti-reflü operasyonlarının reoperasyon oranlarını beklemeksizin kısa zaman sonra olguların yaşam kalitelerinin arttığını gösteren anket sonuçlarına bakılarak anti-reflü cerrahi sonrası %90 gibi başarı oranlarının olduğunu söyelemek oldukça iyimser yaklaşımlar olmaktadır. Yurt dışı başarı oranlarının yüksekliğinin bu konuda uzun zamandır beceri kazanmış ve deneyimli ellerde bu denli yüksek düzeylerde olduğunu ileri sürmenin tartışmalı olması yanı sıra deneyimli olmayan merkezlerde ve ellerde anti-reflü cerrahinin başarısının %50’ler altında kalabildiğini söylemek ne yazık ki olası olabilmektedir. Anti-reflü cerrahide zayıfta olsa Barrett özofagusda regresyon gözlenir. Kanser gelişme riski ise değişmez [72]. Bu nedenle reflü olgularına operasyon önerileri sunulurken gelişme olasılığı olan kanserin önlenebilirliğinin bu operasyon şeklinden ayrı olarak düşünülmesi gerektiği açıklıkla anlatılmalıdır.
Eski çalışmalarda anti-reflü-cerrahi anti-asid, H2RA ve prokinetik tedaviye göre üstün bulunmuş, ancak PPI tedavisine göre üstün saptanmamıştır [73]. Mortalite % 1’in altındadır. Disfaji, şişkinlik, aşırı gaz ve daire yaklaşık % 25 vakada görülür [68]. Deneyimli cerrahlar ile yapılan olgularda rekürrens % 10 civarındadır[64] bilgisi giderek değişmektedir.
Bu nedenlerle cerrahi endikasyon koyarken olguların operasyon ile ilgili ayrıntılı olarak bilgilendirilmeleri son derece önemlidir. Operasyondan beklentiler nelerdir, olgunun hangi sorunlarına hangi ölçülerde yararlar sağlanacağı belirtilmelidir. Reflü olgusun tek başına reflü olması mide veya patolojilerinin reflü ile birlikte olmaması son derece nadirdir. Bu nedenle reflü cerrahisi geçirecek olguların reflü semptomlarının yatışması geride dipeptik yakınmaların veya diğer yakınmaların kalması durumunda uygulanacak cerrahiden elde edileceklerin hastaya doğru şekilde anlatılması önemlidir. Kanserden korkan olguların bugünkü uygulamalar ve bilgilerimiz doğrultusunda anti-reflü cerrahi ile kanser riskinden korunmayacaklarının Barrett epiteli mevcut ise bununla ilgili olarak izlemelerinin süreğinin bildirilmesi son derece önemlidir. Genç yaşta uzun yıllar PPI kullanımının da olgular için bir kader olmaması durumunda cerrahinin yararından uzak tutulmamaları da doğal olarak gereklidir. Bugüne kadar pratik uygulamalarımda gördüğüm, gerçekten anti-reflü cerrahi yapılması gereken olguların operasyondan kaçındıkları, operasyondan çok yarar göremeyeceklerin ise cerrahiyi istedikleri ve cerrahi sonuçlarını değerlendirdiklerinde ise onlarında sakınmalarının arttığı şeklindeki gözlemlerdir.

Endoskopik Tedaviler

GÖRH’ında antisekretuar ve cerrahi tedavilere alternatif olarak çeşitli andoskopik tedavi teknikleri geliştirilmiştir [74-76]. Bu teknikler gastroözofageal bileşkeye radyofrekans enerji uygulaması (stretta), hacim verici ajanların enjeksiyonu (enteryx), alt özofageal sfinktere biyoprotez implantasyonu (gatekeeper), proksimal gastrik foldları sütür ile katlama (EndoCinch endoscopic plication system). Çalışmalar önceleri PPI bağımlı, ciddi özofajiti ya da büyük hiatus hernisi bulunmayan GÖRH’na uygulanmıştır. Bu tekniklerin hepsi, reflü semptomlarını ve antisekretuar ilaç kullanım ihtiyacını azaltır, yaşam kalitesinde artış sağlar. Ancak fizyolojik çalışmalarda ise bu tekniklerin etkinliğinin çok olmadığı görülmüştür. pH normalleşmesi % 30 oranındadır. Sadece orta şiddetle, ılımlı özofajitte iyileşme sağlayabilmiştir. AÖS’de (alt özofageal basınç) zayıf artış izlenmiştir[74-76]. Stretta[77], Enteryx[76] ve Endoskopik gastrik fold sütür plikasyonu [78] gibi tekniklerin; 3-6 ay PPI tedavisine göre karşılaştırmalı değerlendirildiği kontrollü çalışmalarda bu tekniklerin pirozis yakınmasını benzer şekilde azalttığını ve yaşam kalitesini ise daha çok arttırdığı görülmüştür. Gastrik fold sütür ile plikasyonu tekniğinde pH düzeylerinde sadece % 18’lik anlamlı düzelme izlenmiş. Diğer tekniklerde ise pH düzeyinde ve AÖS basıncında anlamlı bir iyileşme görülmemiştir[78].
Bu teknikler çok sınırlı sayıda hasta grubuna uygulanmış tekniklerdir. Bu tekiklerin devamlılığı ve güvenilirliği son iki yıldır net değildir ve ilerleyen zamanlarda ise giderek azalacağa benzemektedir. Bu tekniklerin maliyet etkinliğini tanımlamak ise zordur. En önemli sorun ise bu tekniklerin güvenilirliğinin gastroenterolojinin geniş bir kısmınca kabul görmemesidir. İşlemlere bağlı göğüs ağrısı, özofagus perforasyonu, mediastinit ve en az 8 ölüm bildirilmiştir. Son AGA enstitüsü programında şu anki verilerin GÖRH’da endoskopik tedavi endikasyonu kriterleri tanımlamamıştır[79].

Peptik Özogagus Darlıklarının Tedavisi:

Özofagus darlıkları ve halkalarında disfaji darlık çapına ve özofajitin şiddetine bağlıdır [80]. Özofagus lümen çapı 13 mm’nin altına indiğinde disfaji belirginleşir ve dilatasyon gerekir. Darlıklar kılavuz tel üzerinden (16-60 French, 3 French=1 mm) buji dilatasyon ya da balon dilatasyon ile genişletilir [81]. Peptik striktürlerde PPI tedavisi etkindir ve H2R antagonistlerine göre daha üstündür. PPI tedavisi tekrar peptik darlık gelişimini % 33 oranında azaltır. PPI tekrar endoskopik dilatasyon ihtiyacını azaltır [82,83].

KAYNAKLAR
1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900.
2. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200.
3. Richter,JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am 1996;25:75.
4. Jones R, Galmiche JP. Review: what do we mean by GERD? Definition and diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(Suppl. 1):2-10.
5. Spechler SJ: Epidemiology and natural history of gastro-esophageal reflux disease. Digestion 1992; 51:24-9.
6. Serag HB: Time trends for gastroesophageal reflux disease: A systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007.17-26
7. Ho KY, Kang JY, Seow A: Prevalence of gastrointestinal symptoms in a multiracial Asian population, with particular reference to reflux-type symptoms. Am J Gastroenterol 1998; 93:1816-22.
8. Bor S, Mandiracioglu A, Kitapcioglu G, et al. Gastroesophageal reflux disease in a low-income region in Turkey. Am J Gastroenterol 2005;100:759-65.
9. Orlanda R.C.: Reflux esophagitis. In Yamada T. Text book of gastroenterology (on CD), Lippincott Williams and Wilkins, 2008, Ch.SP.
10. Gianni, EG, Zentilin, P, Deulpecco, P, et al. Manengment strategy for patients withgastroeusophageal reflux; a comparisson between empirical treatment with esomeprazole and endoscopy-oriented treatment. Am J Gastroenterol 2008;103:267.] 11. Kahrillas, PJ, Shaheen, NJ, Vaezi, M. American Gastroenterological Association Medical Position statement on the Management of Gastroesofageal reflux Disease. Gastroenterol 2008;135:1383.] 12. Hirano, I, Richter, JE. ACG practice guidelines, esophageal reflux testing.Am J Gastroenterol 2007;102:668
13. Ollyo JB, Lang F, Fontolliet C, Monnier P: Savary-Miller’s new endoscopic grading of reflux-oesophagitis: A simple, reproducible, logical, complete and useful classification. Gastroenterology 1990; 98:A100.
14. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al: Endoscopic assessment of oesophagitis: Clinical and functional correlation and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45:172.
15. Richter JE: Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994; 4:677
16. Bor S, Vardar R, Vardar E, Takmaz S, Mungan Z; GÖRHEN Çalışma Grubu Hekimleri; Türkiyede Gastroözofageal Reflü Hastalarında Endoskopik Bulgular; Çok Merkezli Prospektif Çalışma. The Turkish Journal of Gastroenterology 2008 Vol 19 Supp 1 SS-25 Sayfa 19
17. Ott DJ, Dodds WJ, Wu WC, et al: Current status of radiology in evaluating for gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 1982; 4, 365-375.
18. Chen YM, Ott DJ, Gelfand DW, et al: Muhtiphasic examination of the esophagogastric region for strictures, rings, and hiatal hernia: Evaluation of the individual techniques.Gastrointest Radiol 1985, 10, 311.
19. DeVault KR, Castell DO: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100:190.
20. Hirano I, Richter JE: ACG practice guidelines: Esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85.
21. Booth MI, Stratford J, Dehn TCB: Patient self-assessment of test-day symptoms in 24 hour pH metry for suspected gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 2001; 36:795.
22. Weusten BLAM, Snout AJPM: Symptom analysis in 24-hour esophageal pH monitoring. In: Richter JE, ed. Ambulatory esophageal pH monitoring: Practical approach and clinical application, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997:97.
23. Rantanen TK, Silvio EI, Rasanen JV, Salo JA: Gastroesophageal reflux as a cause of death is increasing: Analysis of total cases after medical and surgical treatment. Am J Gastroenterol 2007; 102:246-53.
24. Higuchi D, Sagawa C, Shab SH, et al: Etiology, treatment and outcome of esophageal ulcers: A 10 year experience in an urban emergency hospital. J Gastrointest Surg 2003; 7:836.
25. DaCosta N, Guillaume C, Merle C, et al: Bleeding reflux esophagitis: A prospective 1-year study in a university hospital. Am J Gastroenterol 2001; 96:47.
26. Richter JE: Peptic strictures of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:875.
27. El-Serag HB, Sonnenberg A: Association of esophagitis and esophageal strictures with diseases treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Am J Gastroenterol 1997; 92:52. Med 1990; 150:1669.
28. Spechler SJ: Barrett’s esophagus. N Engl J Med 2002; 346:836-42.
29. Barrett NR: Chronic peptic ulcer of the oesophagus and “oesophagitis.”. Br J Surg 1950; 38:175-82.
30. Hassall E: Esophageal metaplasia: Definition and prevalence in childhood. Gastrointest Endosc 2006; 64:676-7.
31. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS: Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett’s esophagus?. Gastroenterology 2000; 119:333-8.
32. Sharma P, Falk GW, Weston AP, et al: Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:566-72.
33. Feagins LA, Zhang HY, Hormi-Carver K, et al: Acid has antiproliferative effects in nonneoplastic Barrett’s epithelial cells. Am J Gastroenterol 2007; 102:10-20.
34. Spechler SJ: Dysplasia in Barrett’s esophagus: Limitations of current management strategies. Am J Gastroenterol 2005; 100:927-35.
35. Collard JM: High-grade dysplasia in Barrett’s esophagus. The case for esophagectomy. Chest Surg Clin North Am 2002; 12:77-92.
36. Konda VJ, Ross AS, Ferguson MK, et al: Is the risk of concomitant invasive esophageal cancer in high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus overestimated?. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:159-64.
37. Curvers WL, Bergman JJ: Multimodality imaging in Barrett’s esophagus: Looking longer, seeing better, and recognizing more. Gastroenterology 2008; 135:297-9.
38. Ramirez B, Richter JE: Review article: Promotility drugs in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7:5.
39. Lipsy RJ, Fennerty B, Fagan TC: Clinical review of histamine -2 receptor antagonists. Arch Intern Med 1990; 150:745.
40. Sontag SJ: Gastroesophageal reflux disease. In: Brandt LJ, ed. Clinical practice of gastroenterology, Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999:21.
41. Chiba N, Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH: Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798.
42. Peghini PL, Katz PO, Castell DO: Ranitidine controls nocturnal gastric acid breakthrough on omeprazole: A controlled study in normal subjects. Gastroenterology 1998; 115:1335.
43. Wilder-Smith CH, Merki HS: Tolerance during dosing with H2-receptor antagonists: An overview. Scand J Gastroenterol 1992; 27:14.
44. Fackler WK, Ours TM, Vaezi MF, Richter JE: Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough. Gastroenterology 2002; 122:625.
45. Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Meuwissen SGM: Pharmacological management of gastro-oesophageal reflux disease. Drugs 1995; 49:697.
46. Wolfe MM, Sachs G: Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118:9.
47. Hunt RH: Importance of pH control in the management of GERD. Arch Intern Med 1999; 159:649.
48. Miner P, Katz PO, Chen Y, Sostek M: Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole and rabeprazole: A five-way crossover study. Am J Gastroenterol 2003; 98:2616.
49. VanPinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short term treatment with proton pump inhibitors, H2RAs and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3:CD002095.
50. Sontag SJ, Hirschowitz BH, Holt S, et al: Two doses of omeprazole versus placebo in symptomatic erosive esophagitis: The U.S. multicenter study. Gastroenterology 1992; 102:109.
51. Castell DO, Richter JE, Robinson M, et al: Efficacy and safety of lansoprazole in the treatment of erosive reflux esophagitis. Am J Gastroenterol 1996; 91:1749.
52. Cloud ML, Enas N, Humphries TJ, et al: Rabeprazole in treatment of acid peptic diseases. Dig Dis Sci 1998; 43:993.
53. Richter JE, Bochenek WPantoprazole US GERD Study Group: Oral pantoprazole for erosive esophagitis: A placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Gastroenterol 2000; 95:3071.
54. Moayyedi P, Talley N: Gastroesophageal reflux disease. Lancet 2006; 367:2086-100.
55. Bianchi Porro G, Pace F, Peracchia A, et al: Short-term management of refractory reflux esophagitis with different doses of omeprazole or ranitidine. J Clin Gastroenterol 1992; 15:192.
56. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al: Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001; 96:656.
57. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, et al: Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97:575.
58. Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, Speigel BMR: Esomeprazole versus other PPIs in erosive esophagitis: A meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:1452-8.
59. Metz D, Pratha V, Martin P, et al: Oral and intravenous dosage forms of pantoprazole are equivalent in their ability to suppress gastric acid secretion in patients with GERD. Am J Gastroenterol 2000; 95:626.
60. Ireland AC, Holloway RH, Toouli J, Dent J: Mechanisms underlying the antireflux action of fundoplication. Gut 1993; 34:303.
61. Rice TW: Why antireflux surgery fails. Digest Dis 2000; 18:43.
62. Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CA: Hiatal hernia and gastroesophagealrefluxdisease. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Foshee JC, et al ed. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th ed. Saunders; 2007
63. Allgood PC, Bachmann M: Medical or surgical treatment for chronic gastroesophageal reflux? A systematic review of the published evidence of effectiveness. Eur J Surg 2000; 166:713-21.
64. Watson DI: Laparoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18:19-35.
65. Horvath KD, Jobe BA, Herron DM, Swanstrom LL: Laparoscopic Toupet fundoplication is an inadequate procedure for patients with severe reflux disease. J Gastrointest Surg 1999; 3:583.
66. Gastal OL, Hagen JA, Peters JH: Short esophagus: Analysis of predictors and clinical implications. Arch Surg 1999; 134:633.
67. Waring JP, Hunter JG, Oddsdottir M: The preoperative evaluation of patients considered for laparoscopic antireflux surgery. Am J Gastroenterol 1995; 90:35.
68. Perdikis G, Hinder RA, Lund RJ, et al: Laparoscopic Nissen fundoplication: Where do we stand?. Surg Laparosc Endosc 1997; 7:17.
69. Migliore M, Jeyasingham K. Re-operations for failed anti-reflux surgery. Lessons from the past and prospects for the future. Ann Ital Chir. 2009 Jul-Aug;80(4):267-73.
70. Iqbal A, Awad Z, Simkins J, Shah R, Haider M, Salinas V, Turaga K, Karu A, Mittal SK, Filipi CJ. Repair of 104 failed anti-reflux operations. Ann Surg. 2006 Jul;244(1):42-51.
71. Pessaux P, Arnaud JP, Ghavami B, Flament JB, Trebuchet G, Meyer C, Huten N, Tuech JJ, Champault G; Morbidity of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux: a retrospective study about 1470 patients. Hepatogastroenterology. 2002 Mar-Apr;49(44):447-50.
72. Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ: Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence of esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98:2390-4.
73. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al: Continued (5-year) follow-up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001; 192:172.
74. Kahrilas PJ: Radiofrequency therapy for the lower esophageal sphincter for treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2003; 57:723.
75. Fennerty MB: Endoscopic suturing for treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2003; 57:390.
76. Edmundowicz SA: Injection therapy of the lower esophageal sphincter for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2004; 59:545.
77. Corley DA, Katz P, Wo JM, et al: Improvement of gastro-esophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: A randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2003; 125:668.
78. Rothstein R, Filipi C, Caca K, et al: Endoscopic full-thickness plication for the treatment of gastroesophageal reflux disease: a randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2006; 131:704-12.
79. Falk GW, Fennerty MB, Rothstein RI: AGA Institute technical review on the use of endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2006; 131:1351-66.
80. Dakkak M, Hoare RC, Maslin SC, et al: Oesophagitis is as important as oesophageal stricture diameter in determining dysphagia. Gut 1993; 34:152.
81. Riley SA, Attwood SEA: Guidelines on the use of oesophageal dilatation in clinical practice. Gut 2004; 55:1.
82. Marks RD, Richter JE, Rizzo J, et al: Omeprazole vs H2RAs in treating patients with peptic stricture and esophagitis. Gastroenterology 1994; 106:907.
83. Guda NM, Vakil N: Proton pump inhibitors and the time trends for esophageal dilation. Am J Gastroenterol 2004; 99:797.

Gebelik fizyolojik bir proçes olarak organizmada bazı değişikliklere sebep olur. Bu değişiklikler ile ilişkili olarak fizyolojik veya patolojik olaylarda gebe olmayanlara göre bazı farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Mekanik, hormonal ve kimyasal ana başlıkları altında toplayabileceğimiz bu değişiklikleri göz ardı etmemek gerekmektedir. Mekanik değişikler olarak tablo-18.1’de sunulan değişikliklere patolojik olayalrı değerlendirmede ilgili bölümler sunulrken yeniden değinilecektir. Bu değişiklliklerin aylara göre uterusun büyümesi ile ilişkili değişiklikler ise şekil 18.1 ‘de sunulmuştur.

Tablo-181: Gebelikte izlenen mekanik değişiklikler.

1. Çekumun yer değiştirmesi
2. Venöz basınçta rtış
3. Kolon ve rektum üzerine uterusun baskısı
4. Hiatus diyafragmatikusta genişleme
5. Hidronefrozis

Tablo-18.2’de ise hormonal değişiklikler özetlenmiştir. İlgili olan bu değişiklikler gebelik sırasında görülen bazı hastalıklar fizyopatolojisinin temelini oluşturmaktadırlar.

Tablo-18.2: Gebelikte izlenen hormonal değişiklikler.

A-) Östrojenin etkileri.
1. Artmış kolesterol satürasyonu
2. Safra tuzalrı havuzunda azalma
3. “Morning sicknes”-Sabah hastalığı
4. Meme ,serviks ve naginada morfolojik değişiklikler
B-) Progesteronun etkileri
1. Kardiyoözfagial sfinkter (KÖS) tonusunda azalma
2. Gastrik motilitede azalma
3. Kolesistokinine yanıtta azalma
4. Safra kesesi volumunda artma
5. Barsak motilitesinde azalma

Kimyasal olarak oluşan bazı değişiklikler ise (tablo-18.3) gebe olgunu laboratuvarı değerlendirilrken önemle göz önünde bulundurulması gereken değişikliklerdir. Bu kimyasal değişikler “ Gebelik ve Karaciğer hastalıkları “ bölümünde daha ayrıntılı olarak sunulmuştur.

Anamnez ve fizik muayenede bu fiziki ve kimyasal değişikliklerin doğuracağı sonuçlar gözöüne alınarak değerlendirilmelidir. Örneğin gastroözafagial reflü sıklığının artacağı, sabah hastalığının,hiperemesis garvidarumun ,konstipasyonun sıklıkla görülebileceği safra taşları olasılığının aratbileceği gibi özellikleri içöeren anamnez ve fizik mauyene yöntemlerine dikkat edilmelidiri.
Şekil 18.1 : Uterusun gebelik haftalarında büyüklüğü ile orantılı olarak karın içerisinde değişiminin gösterilmesi.

Tablo-18.3: Kimyasal değişiklikler .

Henaltolojik
Gebelik anemisi
Lökositozis (İnflamatuvar yanıtta sola kayma
Ayırımda önemli)
Sedimantasyonda ılımlı yükselme
İdrar analizi
Hematüri,bakteriüri( %10 sıklıkta) ve piyuri
Biyokimyasal
Alkalen fosfatazda yükselme
Albumin düzeyinde azalma
Gamaglobulinlerde azalma
Glukozda azalma
BUN ‘da azalma

Gebede bu hastalıkların yaratbileceği acil sorunlar prtaisyen ,iç hastalıklar uzmanı, genel cerrah,obstetrisyen,gastroenterolog gibi pek çok branş hekimin yakın olarak ilgilendirecektir.Bu nedenle konu “ Gebelik ve Karaciğer Dışı Acil GİS patolojileri” ile “ Gebelik ve Karaciğer Hastalıkları Acilleri ” başlıları altında anlatılması planlanmıştır.

Gebelikteki bu değişiklikleri özetledikten sonra gebeliğin oluşum devresi içerisinde hekimleri yakından ilgilendiren radyasyon konusunu irdeleyerek hastalıklara geçilmesi uygun olarak düşünülmüştür.

RADYASYON VE GEBELİK

Radyasyonun gebelikteki esas etkisi embriyonun gelişimi üzerine olan etkileri ile ilgilidir. Radyasyonun miktarı etkiyi belrileyen ana faktördür. Emnriyo üzerindeki klasik etkiler intrauterin ölüm, malformasyonlar, fetusun gelişim anormallikleri ve bir çok organ üzerindeki etkileri ile bu etkilerin uzaması sonucu ortaya çıktığı düşünülen çocukluk çağı kanserlerindeki arttırıcı etkileridir.

Embriyo, implantasyon öncesi devrede radyasyonun lethal etkisine en duyarlı olduğu devrededir. Bu nedenle emriyonun preimplaantasyon devresinde radyasyona maruz kalması ile teratojeniteden pek bahsedilememektedir. İnsanda organogenesis konsepsiyondan yaklaşık olarak 10 gün sonra başlar ve konsepsiyondan yaklaşık olarak 41 gün sonra sona erer. Bu periyotta radyasyona maruz kalma doğumsal malformasyonların orataya çıkma olasılığını arttıracaktır. Tüm canlı doğumlar gözönüne alındığında %4 oranında spontan gelişimli malformasyonlardan bahsedilebilir. Organogenesis sırasında 1 radlık radyasyona maruz kalan her 5000 kadından birinde radyasyonun sebep olduğu malformasyon ile karşılaşıldığı bildirilmektedir (1). Radyasyon tipleri şekil- 18.2’’de sunulmuştur..Bu konudaki örnekler olgu bildirimleri olarak oldukça sınırlıdır. Sıklıkla santral sinir sistemi(SSS) ile ilgili anormallikler söz konusu olmaktadır. SSS ‘nin gelişimi diğer organlara nazaran daha uzun bir süreci tutmaktadır. Radyasyon organogenesis sırasında genellikle lethal malformasyonlara yol açmaktadır. Radyasyon dozları ile ilgili bilgiler tablo 18.-4’de sunulmuştur.

Organogenesis sonrası radyasyona maruz kalma daha az dramatik sonuçlara yol açar. Konvansiyonel radyolojik yöntemler ile 100-300 mrem gibi düşük dozlrda radyasyona maruz kalınmaktadır (tablo-18.5) .Birkaç yüz rem gibi yüksek dozlarda rayasyon intrauterin ölüme yol açar. 1000 miliremin 1 rem’e eşit olduğunu düşündüğümüzde konvansiyonle yöntemlerde fetus için büyük risk taşımayan

Şekil-18.2: Radyasyon tipleri.

Radyasyon

İonizan Non-ionizan

X-ray,Gamma-ray Radyo dalgalrı,mikrodalgalar Alfa ve beta ray Ultraviole,infrared,ışın
Neutronlar radyasyon söz konusu olacaktır. Ancak tomografide 1 rem, anjiografide ise 5 rem dozlarına ulaşılabilmerktedir. Gebelik sırasında herhangi bir zamanda radyasyona maruz kalma gelişmede retardasyona sebep olur.

Tablo- 18.4: Radyasyon dozu ile ilgili bilgiler.

1.Röntgen
Radyolog ve teknisyenlerce kullanılır
2.08X109 havanın her gramında saptanan iyon çifti
2. Rad (Roentgen absorbed dose)
Bilojistlerce kullanılır
Standart 70 kg bir kişide 1 röntgen doza maruz kalma
Deride yaklaşık olarak 0.9 radlık bir doz birikimine yol açar
3. REM (Roentgen Equivalent in Man )
Radyasyonun biolojik etkisini belirtir
Her X-ray ve γ-ray için 1 rad = 1 rem
Beta-ray için 1 rad =
Alfa ray için 1 rad = 10-20 rem
4. Etkili doz
,uniform olmayan radyasyona maruz kalmayı belirtir.

Radyasyona maruz kalma sonrası orataya çıkan mental retardasyon ile ilgili veriler özellikle Hiroshima ve Nagazaki’deki atom bombası faciası sonrası yapılan çalışmalar ile daha anlaşılabilir olmuştur. Özellikle gestasyonun 8-15. haftaları arasında radyasyona maruz kalma, süratli SSS gelişimi sürecini etkileyerek mental retardasyona sebep olmaktadır (2). Her rem başına 0,3 IQ retardasynu belirlenmiştir (3). Radyasyonun mental retardasyon yanısıra düşük kilolu bebek doğumlarına ve kafa çevresi ölçimlerinde azalmaya sebep olduğu bu çalışmalar ile belirlenmiştir.

Çocuk doğurma çağında veya gebe olan bir kadına baryum enema, üst GİS seriler ve komputarize tomografi gibi tetkikler uygulanmak istendiğinde (tablo-5) tıbbi yarar olarak tetkiklerden elde edilecek fayda önemli ise bu tetkiklerin fetusa getirecekleri zararın oldukça düşük olduğu bilinerek uygulama gerçekleştirilebilir. Bu tetkiklerin (10 rem ‘in altında radyasyon) uygulanması ile gelebilecek olan risk tüm doğumlar gözönüne alındığında karşılaşılabilecek olan %4 ‘lük malformasyon riskinden anlamlı olarak yüksek değildir. Diagnostik bir prosedür sırasında radyasyona maruz kalan gebede gebeliği sonlandırma gereksinimi çok nadiren ortaya çıkan bir durum olacaktır (4).

İLAÇLAR VE GEBELİK

“Radyasyon ve gebelik “ başlığı altında sunmaya çalıştığım bilgiler gebelik syerinde hekimlerin önemle üzerinde durdurkları bir nokta olması yanısıra kullanılan pek çok ilacın gebeşil seyrindeki hem anne hem de fetus yönünden taşıyabileceği olası riskler hekimleri yakından ilşgilendirmektedir.

Gebeliğin seyrini etkileyen eksojen faktörler arasında ilaç kullanımı ilk sırayı alan faktörler arasındadır. Gebelik sırasında tüm evrelerde ilaç alımı önem taşır iken özellikle birinci trimestir en yüksek risk taşıayn dönem olarak bilinir. Plasenta gebelik seyri sırasında normal gebe olunmayan devrelere oranla daha geçirgen çzellik gösterir. İlacın plasentadan geçişini moleküler ağırlığı, iyonizasyon durumu, ilacın pH’sı ve pKa ‘sı ve yağ-su dağılım koeffisienti gibi değerler etkilemektedir.

Tablo-18.5: Radyasyon miktarı.

1. Düşük doz radyasyona maruz kalma kaynakları
Doğal background radyasyonu (radon hariç)100 mrem/ yr
Doğal background radrasyon (radon dahil) 300 mrem/ yr
Diagnostik X-ray ‘e bağlı per capita dozu
2. Bireysel diagnostik görüntüleme sonucu yaklaşık tüm vücut dozu
a) Göğüs X-ray 10 mrem ●
b) Baryum lavmanı, üst GİS tetkiki, 100-300 mrem
İVP (intravenöz pyelografi),
c) Tomografi 1000 mrem
d) Anjiografi 5000 mrem
3. Ölçülebilir biyolojik etki için dozlar
Fetusa ait ölçülebilir etkiler 10-25 rem
Akut tüm vücut radyasyonu n
LD 50/60’ ı ●● 400 rem
(sağaltımsız)
Akut tüm vücut radyasyonun LD 50/60 ‘ı 700 rem
(sağaltımlı)
Radyasyon terapisi ( vücudun kısımları 3-5000 rem
İçin radyasyon)

●1000 mrem = 1 rem
●●Populasyonun %50 ‘sini 60 gün içinde öldüren doz

İlaçların anneden fetusa geçişinde plasentadan yüksek permiabilite olduğu bilinirken laktasyon döneminde süt aracılığı ile geçişin ise çok düşük seviyelerde olduğu belirlenmiştir (5). Bununla birlikte bu periyotta ilaç kullanımından olanaklı olduğu oranda kaçınılması gereklidir. İlaçların gebelik sırasında denenmeleri söz konusu olamıyacağı için teratojenite çalışmaları bu konuda bilgilenmemizde öenmli yer tutmaktadır. Bunun yanısıra yanlışlıkla kullanılan olgu bildirimleri ile deneyimler toplanmaya çalışılmaktadır. Bu nedenle FDA bu zaman değin gerek hayvan gerekse insan çalışmalarında elde edilen deneyimlere göre ilaçları taşıyabilecekleri teratojenite riski yönünden kategorize etmiştir. Tablo-18.6’’da bu aktegorilerin açıklamalrı yapılmıştır. İlaçlar sunulur iken ait oldukları kategorilerde belirtilecektir.

Antiülser İlaçlar:,

Antasidler

Gebeleiğin özellikle 2. Ve 3. tirmestiri döneminde gebelerin yaklaşık %60-80 kadarında pirozis nedeni ile sıklıkla antasid kullanımı gözlenir. Antasidlerin güvenli olduğu görüşü geçerli olduğu belirtilirken hem anne hem de fetus için potansiyel olarak toksik olabileceklerini gözardı etmemek gerekir. Sık olarak antasid kullanan gebelerde toksisite gözlendiği belirtilmiştir (6). Toksisite konundaki bilgiler çoğunlukla hayvan denemelrine aittir (7).Kalsiyum,magnezyum ve aluminyum içeren antasdilerin terapötük dozları belirgin bir risk taşımaz iken sodyum bikarbonat içeren antasidlerin aşırı dozlarda kullanımı su retansiyonu ile metabolik asidoza sebep olur. Laktsyon sırasında ise antasid kullanımı güvenlidir FDA risk skorlamasına göre antasdilerin dağılımı tablo-18. 7’ de gösterilmiştir.
Tablo-18.6: FDA tarafından belirlenen ilaçalrın genel risk faktörleri.

Kategori A: Gebelerde kontrollu çalışmalarda ilk trimestirde fetus için risk
saptanmamıştır( diğer trimestirler de risk kanıtı yoktur)
Kategori B: Hayvan reprodüksiyon çalışmalarında fetal risk gösterilmez iken hem
Gebe insanda hem de hayvan reprodüksiyon kontrollü çalımlarında birinci trimestir için risk gösterilmemiştir. (sonraki trimestirler için bir risk saptanmamıştır.)
Kategori C: Hayvan çalışmalarında risk (teratojenik, embriyosidal ve diğerleri)
Belirlenmiştir. kontrollu İnsan ve hayvan çalışmaları mevcut değildir.
Potansiyel yarar değerlendirilerek fetus potansiyel riske alınmalıdır.
Kategori D :Fetus için olası risk vardır fakat yaşamı tehdit edici ciddi bir hastalık
sçz konus iken daha güvenli ilaçlar gerekli yararı sağlayamıyacak ise
bu grup ilaç kullanılabilir.
Kategori X: Hem hayvan hem insan çalışmalarında fetal risk kanıtları vardır.
Tertojenite kseindir. Kesinlikle gebede kullanılmalalıdır.

Sükralfat (B):

Sükralfat sülfatlanmış disakkardidin bir aluminyum tuzudur. Ülserin eksidası üzerine yapışan bir kompleks oluşturması hidrojen iyonunun diffüzyonu için bir bariyer oluşturması ve pepsin aktivitesini inhibe edici etkisi ile tanınır. Safra tuzlarını absorbe edici özelliğe sahiptir. Gastrointestinal sistemden az miktarda emilir ve idrar ile ekskrte edilir.

Tablo-18.7: Antasidlerin FDA kategorilerine göre dizilimleri

Aluminyum karbonat C
Aluminyum hidroxid C
Aluminyum fosfat C
Kalsiyum karbonat C
Dihidroxialuminyum sodyum karbonat C
Hidroximagnesyum aluminat C
Magnesyum hidroksit C
Magnesyum oxide C
Sodyum bikarbonat C

Her 1 gr lık sükralfat tableti 207 mg aluminyum içerir. Hayvan denemelerinde alumnyum birikimi gösterilmiş iken normal insan çalışmalarında birikim saptanmamıştır. 229.101 gebede kullanımda normal populasyona oranla farklı bir oranda anormalliğe raslanmamıştır. Bu nedenle kullanımda böbrek yetmezliği dışında bir noktaya dikkat edilmesi gerekli değildir. Laktasyondada sükralfatın süte geçtiğini gösteren herhangi bir kanıt ile karşılaşılmamıştır.

Famotidin (B):

Gebelik sıarsında kullanımı ile laktasyon da kullanımında herhangi bir risk eya yan etkiye rastlanmamıştır. Ranitidin ve simetidine nazaran daha güvenli olduğu oek çok otör tarafından ileri sürülmektedir

Ranitidin (B).

Hayvan ve insan denemelerinde gebelik sırasında kullanım için kontrendikasyon saptanmamıştır. Antiandrojenik yan etki söz konusu depildir. Laktasyonda süte geçtiği saptanmakla beraber bu konuda çalışma bulunmamaktadır. Kontrendikasyon laktasyonda da geçerli olmayıp laktasyonda kullanımı uygundur.

Nizatidin (C)

Oral kullanımda abortus oranını arttırmakla beraber fetilite veya teratojenşte üzerinde etkisi bulunmaz iken parenteral kullanımında kardiyak büyüme, aort koarktasyonu, deride ödem, spina bifida ve hidrosefali saptandığı belirtilmiştir. İnsan çalışmaları bulunmamakla beraber gebede kullanımı önerilmemektedir. Laktasyonda süte çok az oranda geçtiği görülmekle beraber yeterli çalışmaların olmaması nedeni ile kullanımı önerilmemektedir.

Omeprazol ( C )

Omeprazol H+/ K+ ATP az inhibitörü olarak H2 reseptçr antagonistlerinden çok daha kuvvetli asit sekresyonu inhibitörüdür. Hayvan ve insan çalışmalarında herhangi bir teratojenite tanımlanmamıştır. Süte geçişi ile ilgili yeterli veri yoktur. Laktasyonda kullanımında dikkatli olunması gerekir.

Misoprositol (X):

Misoprrostol NSAİİ ‘ların sebep olduğu gastrik mukoza hasarının engellenmesi amacı ile kullanılan sentetik bir prostaglandin E1 analoğudur. Gebelik sırasında kullanımında uterus kanamasına ve abortus ile sonuçlanan kontraksiyonlara sebep olmaktadır. Hayvan çalışmalarında fetotoksisite veya teratojenite bildirilmemiştir. Brezilya ‘dan (8) bidldirilen bir çalışmada intrauterin kafatası anormalliği bildirilmiştir. Bu bulguyu destekler başka bir bidiri ile literatürde karşılaşılmamıştır.

Laktasyonda ise süte geçmemekle beraber annede diyareye sebep olması nedeni ile bu devrede de kullanımı önerilmemektedir.

Metoklopramid (B).

Antiemetik etki nedeni ile sıklıkla kullanılan metkclopramidin erken gebelik döneminde kullanımında yeni doğanda bir problem ile karşılaşılmadığı belirtilmiştir (9). Bazı yazarlar tarafından ilk trimestirde kullanım sonrası fetal anormallikler görüldüğü bildirilmekle beraber bu verileri destekler çalışmalar olmamıştır. Gebeliğin erken dönemindeki hiperemesis gravidarumun engellenmesii veya doğum öncesi Mendelson sendromunun önlenmesi için kullanımda yararlı olduğu ve sakıncalı olmadığı belirtilmektedir.

Anterior pituiter glanddan prolaktin salınımını stimüle etmesi nedeni ile metoklopramid laktasyonu stimüle eder. İlacın süte geçtiği ve konsantre olduğu belirtilirken henhangi bir major yan etki tanımlanmamıştır. Birkaç yeni doğanda intestinal yan etki belirtilmiştir.

Prometazin ( C ):

Eskiden daha sıklıklta kullanımda olan bu antiemetiğin termde kullanımında diğer ilaçlar ileetkileşerek respiratuvar depresyon,kardiyovasküler anormallikler , EEG değişiklikleri,platelet agregasyon bozuklukları olduğu daha çok obstetrisyenler ve pediatrisyenler tarafından bildirilmiştir. Bununla beraber ilacın gebelikte veya travayda kullanımını engelleyen kesin kanıtların mevcut olmadığı bilinmektedir. Laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.

Meklizin (B) Siklizin (B) ve Dimenhidrinat (B):

Meklizin ve siklizinin hayvan denemelerinde teratojenik iken insanda olmadığına inanılmaktadır. Dimenhidrinat için ise hem hayvan hem de insanda teratojenite tanımlanmamıştır. Üç ilacında özellikle gebeliğin son 2 haftasında kullanımına prematür infantlarda retrolental fibroplaziye sebep olabilecekleri belirtilmiştir. Laktasyonda kullanımları ile ilgili veriler yeterli değildir.

Trimetobenzamid (C) ve Ondansentron (C) :

Belirli bir risk tanımlanmamkla beraber hem gebelik hemde laktasyon döneminde kullanımları önerilmemektedir.

LAKSATİFLER.

Magnesyum Hidroksit / Magensyum sülfat (B) / Magnesyum sitrat :

Magnesyum tuzları toksemide antikonvülssan olarak prematür travayda, antasidlerin içinde aluminyum tuzları ile birlikte kombine olarak ve laksatiflerin içinde sıklıkla kullanılırlar. Laksatif olarak kullanılan magnesyum tuzları ile bilidrilen konjenital malformasyon mevcut değildir.

İntravenöz kullanılan magnesyum sonrasında bir kaç olguda depresyon ve raşitik değişiklikler ile hipokalsemi bildirilmiştir. Magnesyum kullanımı ile gentamisin ve nifedipin kullanımı arasında interaksiyon bildirilmiştir. Laksatif kullanımında ise yeni doğan için bir risk tanımlanmamıştır. Süte belirli oranda geçtiği bilinmekle beraber yeni doğanın laktasyon döneminde barsak alışkanlığında bir değişikliğe sebep olmamaıştır.

Laktuloz (B):

Laktuloz bir disakkarid olup kalın barsak bakterileri tarafından metabolize edilir, çok minimal bir kısmı emilir. Gebede ve laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri mevcut olmamakla beraber sakıncalı olmadığı düşünülmektedir.

Mineral yağ (C)

Emilmeyen bir emülsiyon olup gebelikte veya laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri yoktur.

Kaskara Sagrada (C ):

Kaskara Sgrada bir antrakinon purgatiftir. Gebelikte kullanımında bir risk ile ilgili veri çıkmamıştır. Gebeliğin herhangi bir dönemimde ilacı kullanan annelerin yeni doğan bebeklerinde benign tümörlerin görülme sıklığında artış bidirilmiş isede kesin olarak bu veriler doğrulanmamıştır.Laktasyonda kullanımı ile ilgili bir kontrendikasyon ise tanımlanmaıştır.

Kasantranol (C ) bir Kaskara türevi olup kaskara gibi gebelik ve laktasyonda kullanımında bir risk tanımlanmamıştır.

Senna (Senokot) ( C ):

Senna doğal bitkisel bir derivedir. Pürifiye formu bir laksatif olarak kullanılır. Sennosid A ve sennosid B glikozidlerinden oluşur. Auerbach plexusunu peristalsismi arttırmak üzere stimüle eder. Hayvan ve insan çalışmalarında teratojenik olmadığı gösterilmiştir. Laktasyonda kullanımı konusunda bir yan etki saptanmamıştır. Güvenle kullanılabilir.

Fenolftalein (C) :

Barsakların peristaltik aktivitesini arttıran stimülan bir laksatiftir. Fenolftalein içeren
laksatiflerde ek laksatiflerde mevcuttur. Gebelik veya laktasyon döneminde kullanıma dair bir kontrendikasyon tanımlanmamıştır.

Dokusat sodyum,kalsiyum ve potasyum ( C ):

Dokusat sodyum bir feçes yumuşatucudur. Kullanımında major doğumsal defektler tanımlanmıştır (%3,9). Uzun süreli kullanımında hipomagnesemiye yol açmaktadır. Laktasyonda kullanımı konusunda kontrendikasyon belirtilmemiştir.

Psyllium hidrofilik musilium ( Metamusil):

Gebelik ve laktsayonda kullanılan laksatifler içerisinde en güvenilir olan forme edici laksatiftir.

ANTİDİAREİK İLAÇLAR:

Difenoksilat (Lomotil) ( C ):

Difenoksilat antiperistaltik bir ajan olup kimyasal olarak narkotik meperidin ile ilişkilidir. Hayvan denemelerinde insana uygulanan dozun 50 misli kullanıldığında fertilite bozukluğu ile karşılaşılmış iken insan denemelrinde böyle bir problem kaydedilmemiştir. Teratojenite saptanmamıştır. Difenoksilik asit metabolitinin süte geçtiği bilinmektedir. Sıklıkla atropin ile kombine olarak bulunduğundan laktasyonda difenoksilatın dikkatli kullanılması önerilmektedir.

Loperamid ( İmodium ) (B):

Sentetik bir antidiareik ajan olarak motiliteyi azaltıcı etkisi vardır. İlk trimestirde kullanımında kardiyovasküler doğumsal anormallikler ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu kuşkular nedeni ile ilk trimestirde kullanımı yönünden risk olduğu düşünülmektedir. Laktasyonda kullanımı konusunda yeterli veri mevcut değildir.

Paregorik (B):

İçinde opüum,kamfor,gliserin etanol benzoik asid ve amise yağı içerir. Gebelikte ve laktasyonda kullanımında bir risk tanımlanmamıştır. Opium içermesi nedeni ile lakstasyonda yeni doğan için potansiyel risk olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Kaolin/pektin (C):

Bu preparasyon aluminyum silikat ve pektin içerir. Demirin absorbsiyonuna sebep olacağı için uzun süreli kullanımında demir eksikliği anemisi ile birlikte düşük doğum ağırlıklı bebeğin doğmasına sebep olabilir. Lkatsyonda kullanımıda kısıılıdır. Sonuç olarak gebede diyare ile karşılaşıldığında uygun diet önlemleri ile birlikte feçesi forme edici hacimlendirici ilaçlar kullanılmalı antisekretuvar ve antiperistaltik ilaçlar tercih edilmemeilidr.

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞINDA KULLANILAN İLAÇLAR:

Mesalamine ( Asco,salofalk ) (B), Olsalazine (Dipentum ( C )

İnflamatuvar Barsak Hastalığı (IBH) gebeliik öncesinde var iken gebelik sırasında alevelnebileceği gibi ilk kez gebelik sırasında da ortaya çıkabilir. Kullanılan ilaçlar ile sağlıklı bir bebeğe sahip olma olanağı var olduğu için ilaçların kullanımı vet teratojenitesi önem taşır.

Gebelik öncesinde erkek İBH ‘a maruz kaldı ise kaullnılan sulfasalazin preparatları için sperm hasarı tehlikesine dikkat etmek gereklidir. Sulfosalazin preperatı ile orataya öıkan sperm hasarının mesalamine kullanımı ile geriiye dönüştürülebildiği belirtilmiştir (10). Mesalamine kullanımı ile herhangi bir sperm defekti tanımlanmamıştır. Mesalamine,olsalazine ve sulfosalazine göre kolonun daha proksimal seviyelerinde ve kolonda serbestleştiği için kanda daha yüksek konsantrasyonlarda salisilat düzeyelrine ulaşmaya sebep olur. Bu düzeyler toksik düzeylere nazaran oldukça alt seviyelerde olmakla beraber hayvanlarda teratojenik bulgular ile karşılaşılmıştır. İnsan çalışmalarında ise veriler teratojenite yönünden risk bulunmadığı yönündedir.

18 gebede tüm gebelik boyunca mesalamine lullanımı sonrasında hiçbir yeni doğanda anormal bulgu ile karşılaşılmamıştır (11). Yakın zamanda annede Crohn hastalığı mevcut iken tüm gebelik boyunca mesalamine kullanımı sonrası doğum sonrası bu annenin bebeğinde glomerüloskleroza bağlı böbrek yetmezliği bildirilmiştir (12).

Laktasyon sırasında mesalaminin süte çok az miktarada geçtiği bildirilmiştir. Genelde önemli bir probleme sebep olmadığı düşüncesi hakim iken bir bebekte diyare tanımlanmıştır (13) .

Sülfosalazin (B):

Ülseratif kolitli kadın olgularda sülfosalazin kullanımının ilacı kullanmayanlara oranla fertilite fonksiyonlarında bir anormalliğe sebep olmadığı bildirilirken Crohn hastalığında fertilite hastalığa bağlı olarak azalırken tedaviye bağlı değişiklik göstermememekte ,azalmamaktadır.

Sulfosalazin kullanımında erkeklerde spermatozoonlarda ortaya çıkan değişikliklerin ilacın kesilmesinden sonraki üç ay içinde normale döndüğü saptanmıştır. Sperm motilitesinin tamamen normale döndüğü morfolojileri ile ilgili bazı değişikliklerin ise tam anlamı ile reversibl olmadığını belrtir yayınlar bulunmaktadır. Reprodüktif yaşlarada bulunan erkek IBH ‘lı olgularda sulfosalazinin iki aylık kullanımında inferitilitenin ortaya çıakabileceği unutulmamalıdır.

Sulfosalazinin kolonda parçalanması sonrası sulfopiridine ve mesalamine prtaya çıkar. Sulfopiridine ve diğer sulfonamidler için herhangi bir teratojenik etki bildirilmemiştir. Yüksek doz salisilat toksik etki evya teratojenite yaparsada sulfosalazinin bu tarz yüksek salisilat düzeyine ulaşacak bir kuullanımı IBH ‘da söz konusu olmadığı bilinmektedir.

Lakrasyonda, sulfonamidelrin kullanımında albuminden bilurubinin ayrılmasına ve kernikterusu presipite edebileceğine dikkat edilmesi gerektiği görüşü ileri sürülmektedir. Bununla brilikte 2 g/gün dozunda sulfosalazin kullanan annenin sütünde 3 mg / kg sulfopiridin saptanmıştır ki bu bilurubinin albuminden ayrılamsına çok az etkide bulunancak bir dozdur. Sulfosalazin kullanan annelerin bebeklerinde patolojik sarılığın daha sık rastlanmadığına dair bilidirler bulunmasına rağmen jernikterus geliştiğine dair yayınlarda mevcuttur (14,15).

Prednisone (B) ve Prednisolone (B) :

Günümüze değin pek çok gebede hem prednisone hem de prednisolone konjenital bir malformasyon ile ilişkili olmaksızın güvenle kullanılmıştır. Romatoid artrit,glomerulonefrit, otoimmun hepatit gibi değişik patolojilerde gebelik sırasında prednisone kullanımının güvenli olduğı verileri daha çok olmakla beraber İBH ‘da da geniş serilerde güvenle kullanıldığı belirtilmektedir.

Bazı çalışmalarda İBH ‘lı gebelerde düşük doğum ağırlıklı bebeklerin doğması ile prednisone kullanımı ilişkilendirilmeye çalışıldı isede veriler bunu kanıtlamamıştır sunulan olguladra annede temelde yatan diğer hastalıkalrın bu sonuca sebep olduğu görüşü benimsenmiştir. Laktasyonda günde 10-80 mg / gün dozunda prednisone alan gebelerin sütlerinde maternal serum düzeyinin %5-25 arasında değişen oranlarda prednisone ölçülmüştür (16,17). Bu veriler doğrultusunda günde 20 mg bir veya iki kez alan bir gebenin dozun alımından 4 saat sonra bebeğini emzirmesi önerilmiştir. Günde 80 mg alan bir annenin sütünde bu dozun %0,1 ‘den daha azının bulunduğu, bununda bebeğin günlük endojen kortizol üretiminin %10’‘ undan daha azına karşılık geldiği ve bu nedenle önemsenmemesi gerektiği belirtilmiştir.

Methotrexate (D ):

Gebelik sırasında methotrexateın İV ve İM kullanımlarında extrauterin gebelik, abortus ve medial fasial defektler bildirilmiştir. Kullanımı kontrendike olarak değerlendirilir. İBH ‘da gebelik sırasında kullanımı ile ilgili olarak yetersiz veri bulunmaktadır. Mevcut bilgiler non-malign hastalıklari romatolojik patolojiler ve malign olgulara dayanmaktadır. Yüksek doz methotrexate kullanımı sonrası 30 ay ile 5 yıllık izlemi olan olgularda kadın veya erkeğin fertilite yeteneğinde bir azalma saptanmaması yanısıra kontrasepsiyonda ve doğan ve büyüyen çocuklarda henhangi bir anormallik izlenmemiştir (18) . Bununla birlikte yüksek doz methotrexate kullanımı sonrsı en az bir yıl boyunca kadın ve erkeğin kontrasepsiyondan kaçınmaları önerilmektedir.

Laktasyonda döneminde ise methotrexate kullanımının bebeğe immunosüpresif etki göstermesi ve elde mevcut yetersiz bilgi birikim nedeni ile kontrendike olarak düşünülmektedir.

Azothioprin (D) ve 6-merkaptopürin (D):

Yüksek doz kemoterapi gören lösemili olgularda 6- merkaptopürin kullanımını takiben 5 yıl boyunca izlenen kadın ve erkeklerde fertilite anormalliğine rastlanmadığı belirtilmiştir.Gebelerin izlemlerinde ise anne ve infantlarda herhangi bir anormallik ile karşılaşılmamıştır. Böbrek transplantasyonuna giden kadın olguların düşük doz azothioprin kullanımlarında fertilitenin etkilenmediği belirtilmiştir. Azothioprin ve prednisone kullanan 1200 renal transplantlı olgunun gebelikleri normal seyirli oalrak tanımlanmıştır (19) . Azothioprinin plasentadan çok az geçtiği ve fetus karaciğerinde 6-merkaptopğrine metabolize olmaması nedeni ile potansiyel zararlı etkilerini göstermediği belirtilmiştir (19).

Gebeliği sırasında azothioprin sağaltımı gören kadınların bebeklerindeki doğumsal defektler normal ile %9 arasında değişen oranlarda görülebilmektedir. 16 İBH ‘lı olgunun 14 ‘ünde azothioprin kullanımında yeni doğanlar normal infantlar olarak bildirilmiştir . Günümüzde -gebelikte azothioprin kullanımı konusunda Present (20) tarafından ileri sürülen görüşler kabul edilmektedir. Azothioprine devan edilmeyecekse gebellik için bir kontrendikasyon söz konusu değildir. Konsepsiyon sağaltım sürecine oluşmuş ise terapötik abortus endikasyonu düşünülmemelidir. Gebeliğin seyri boyunca azothioprin kullanan bir gebede poılidaktli bildirilmiştir (21). Deneyesel çalışmalarda da iskelet sisitemi ğzerine 6-merkaptopürinin zararlı olduğu verileri bulunmaktadır. Bu nedenle gebelik seyri sırasında İBH ‘da azothioprin kullanılmamalıdır. Laktasyonda ise yeterli veri bulunmaması ve mevcut potansiyel riskleri nedeni ile kullanılmaması gereklidir.

SİKLOSPORİN ( C):

Kuvvetli bir immunospressif ajan olarak siklosporin organ transplantasyonunda olduğu gibi akut ve alevli dönem İBH ‘da kullanılan bir ajandır. Kullanımı daha çok transplantasyon alanında olması nedeni ile deneyimler sıklıkla bu konu ile ilgilidir. Sprematogenesis ve testosteron düzeylerinde depresyona sebep olduğu transplantlı olgularda kullanımı sırasında gösterilmiştir. Folikül stimüle edici hormon ve koryonik gonadotropin hormon kullanımı ile kısmen bu etkilerin azaltılabildiği bildirilmiştir (22). Renal transplantlı 9 erkek olgunun 8 ‘inin sperm sayı ve morfolojileri normal olarak saptanırken bunların dördünde eşlerinin hamile kalabildikler belirtilmiştir (23) .

Gebelrde azothioprin kullanımında %43 oranında prematür doğum ile karşılaşılırken bu oran siklosporin kullanımında %66 olarak belirtilmiştir (23) . Yine azothioprin kullanımında %19 ooranında fetusta gestasyonel yaşa göre gerilik saptanırken bu oran siklosporin kullanımında %56 olarak bildirilmiştir (24). Siklosporin kullanımına konjenital malformasyon ise %6 oranında belirtilmiştir. Azothioprin + prednisone kullanan 24 gebenin 22 ‘sinde canlı doğum belirtilirken siklosporin kullanan 10 gebenin 5 ‘inde canlı doğum bildirilmiştir (24) .

Siklosporin kullanımı sırasına gebeliğin sürdürülmesi ve doğumun yapılabilmesi belirli riskler taşoması nedeni ile olası olsada bildirilen mevcut rişkler nedeni ile konnsepsiyon öncesinde ve gebelik sırasında siklosporin kullanımından kaçınılmalıdır.

Laktastyonda immunosüpressif etki ve karsinojenik etki nedeni ile kullanılmaması önerilmemektedir.

KOLEROTİK AJANLAR:

Kenodeoksikolik asit (X):

Hayvan çalışmalarında teratojenik olduğu gösterilmemekle beraber hepatotoksik olduğu kanıtlanmıştır. İnsanda kullanımı ile ilgili bir deneme söz konusu olmamıştır. Gebelikte ve laktasyonda kullanımı kontrendikedir.

Ursodeoksikolik asit (Ursofalk)( C ):

Hayvan çalışmalarında hepatotoksik etki saptanmamıştır. İlk trimestirde kullanımında herhangi bir yan etki ile karşılaşılmamıştır. Geç başlangıçlı intrahepatik kolestazlı bir gebede doğumdan 20 gün öncesinde kullanılmıştır. Kullanım sonrası normal sağlıklı bir bebek ve doğum seyri ile karşılaşılmıştır (25).

ANTİBİOTİKLER:

Metranidazol (Flagyl) (B ):

Hayvan denemelerinde 100 mg/kg/gün dozunun 8 hafta kullanımında fertilite üzerine bir etki izlenmez iken 400 mg/kg/gün kullanımında infertilite saptanmıştır. İlacın kesilmesini takiben 31 hafta sonra fertilite normale dönebilmiştir. Metrandazolun plasentadan geçtiği ve süte ekskrete olduğu bilinmktedir. Farklı sebepler ile gebeliğin değişik devrelerinde metranidazol kullanımı ile teratojenitede bir artış olmadığı belirtilmiştir (26). Bu verilere rağmen yine de ilk trimestirde potansiyel teratojenite nedeni ile kullanımı önerilmemektedir.

Metranidazol süte geçtiği için laktasyon döneminde olası potansiyel zararlı etkileri olabileceği için kullanımı önerilmemektedir.

Vancomycin (C):

Oral formu az miktarda emildiği için gebelik sırasında kullanımı sakıncalı görülmemiştir. İlacın yurdumuzda oral formu bulunmamaktadır. İntravenöz formunun kırılarak içilebilmesi aynı etkiyi sağlamaktadır. Psödomembranöz enterolokit için etkili olan ilacın oral formu sütede az oranda geötiği için zararlı olmayıp kullanılabiliriliği belirtilmektdri.

NİSTATİN ( B) :

Nistatin özellikle kandidiazis için kullanılır. 230 gebede vulvuvaginitis için nistatin kullanımı ile konjenital malformasyonlar arasında bir ilişki kurulamamıştır (27). Pekçok çalışma doğrultusunda vulvovaginitiste kullanımının güvenli olduğu vurgulanmıştır (28).

PARAZİTER ENFEKSİYONLAR:

Bu bölümden itibaren gebelik sırasında sık rastlanan hastalıklar ilgili sağaltım ajanları ile birlikte değerlendirilecektir. Paraziter enfeksiyonlardan gebelikte sık rastlanan ve sağaltımı özellik gösteren enfeksiyonlar göz önünde tutulacaktır.
Gebelik sırasında paraziter enfeksiyonlar sıklıkla gelişmekte olan veya geri lkalmış ülkelerin sorunlarıdır. Bunun yanısıra literatür gözden geöçirildiğinde Fransa ve İngiltere gibi gelişmiş ülkelerde çoğunlukla geri kalmış ülkelerden göç ile gelmiş olan gebe olgularda komplike olgulara rastlanmaktadır.

Amebiasis

Amebiasis hem fulminant kolite yol açaması hem de karaciğer apsesesine sebep olabilmesi nedenleri ile anne ve bebek için önemli bir mortalite nedeni olarak krşımıza çıkmaktadır (29,30). Metranidazol kullanımı mortalite söz konusu olması nedeni ile gerek birinci gerekse diğer trimestirlerde gerekli olacaktır. Birinci trimestirde kullanımı gerekli ise fetus teratojenite yönünden izlenebilir. Medikal abortus yönünden kesin bir endikasyon olarak düşünülmemelidir. Metranidazol kullanımı sonrası fulminant kolit kontrol altına alınmaz ise acil cerrahi ile kolektomi yapılabilir. Karaciğer apsesinin tıbbi sağaltım ile kontrolu sağlanamz ise kateter ile drenaj sonrası cerrahi ya da acil cerrahi uygulanan olgular bildirilmiştir (31). Tüm paraziter enfeksiyonlara bağlı ölümler dikkate alındığında amebiazis ölümlerin 1/3 ‘ünden sorumlu tutulması nedeni ile hastalığa yakalanmadan önce hijyen koşullarının düzeltilmesi ve gebelerin bu yönden değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Olgu gebe kalmadan önce amebiazis açısından sağaltım görmeli ilk trimestirde saptan dığında tehlike söz konusu değilse, olası ise ikinci veya üçüncü trimestirde sağaltım metranidazol ile yapılmalıdır.

Askariazis

Paraziter enfeksiyonlar arasında askariazis barsak dışında hepatobiliyer sistemde ve akciğerde yer alması ve bu bölgelerde komplikasyonlara sebep olması nedeni ile gebeliktede ayrı bir öneme sahiptir. Akut pankreatite (32) yol aöaması söz konusu olabileceği gibi intestinal sistemde yoğun birikimi ile obstrüksiyona yol açabildiği olgular (33) bildirilmiştir. Annesinde askariazis saptanan 40 günlük bir infantta kilo alamama ve zayıflma ,gelişmede duraklama sonrası gaitada yumurtalarına rastlanması ile anneden geçiş olduğu düşünülmüştür. Olguların yaşamları risk altında ise sağaltım gebeliğin devresine bakılmaksızın cerrahi olabilir. Tıbbi sağaltımda kullanılan piperazinin teratojenik olması nedeni ile gebelik sırasında kullanımı olası değildir (34).

Giardiazis

Giardiazis çok sık rastlanan gastrointestinal sistem prtozonudur. Diyare dışında ciddi malnütrisyon gibi sorunlara nadiren sebep olur. Gebe olgularda da sık rastlanan bir prtozon olarak geri kalmış ülkelerde sanitasyon koşullarının yetersiz olduğu alanlşarda rastlanılır (35). Anne ve fetus açısından malnütrisyon ve diyare ciddi bir problem oluşturmuyor ise sağaltımı gebelik sonrasına bekliyebilir. Gerek var ise ikinci veya üçüncü trimestirde metranidazol kullanımında sakınca yoktur (36).

PEPTİK ULKUS

Gebelik seyri sırasında bulantı, kusama, epigastrik ağrı, şişkinlik,pirozis sıklıkla karşılaştığımız dispeptik semptomlaırdır. Klinisyenlerin çoğu bu tip semptomlar ile kaşılaştıklarında üst GİS endoskopisisi gibi incelemeler yerine amprirk sağatım metodlarını kullandıkları için gebelerde gerçek peptik ülser ve gastroözafagial reflü rastlanma sıklığını bilmemekle beraber genel popülasyondan anlamlı dercede farklı olmadığını biliyoruz.

Gebelik syeri sırasında karşılaşılan peptik ülser hastalığının patofizyolojisi yeterli olarak çaılışılmamaış olmakla beraber gebe olmayan diğer olgulardan çok farklı olmadığı bilinmektedir. Peptik ülser hastalığı için risk faktörleri olan non-steroidal anti-inflamatuvar ilaç kullanımı (NSAİD) , sigara kullanımı, alkol alışkanlığı ve özellikle helikobakter pilori (37) gebe olmayan olgulardaki gibidir.Asit sekresyonunun gebelik seyri sırasında arttığı veya azaldığı yönünde çelişkili görüşler vardır. Bazı çalışmalara göre daha önceden öyküde peptik ülser hastalığı bulunan olguların %90’ında gebelik sırasında asemptomatik olduklarına dair veriler mevcuttur. Bu verilerin ise gebeliğin seyri sırasında asit sekresyonunun azaldığına dair görüşleri desteklediği ileri sürülmektedir.

Gebelerdeki peptik ülser ile ilgili semptomlar gebe olmayan olgulardaki gibidir. Sıklıkla epigastriyumda intermittant karakterde ve yemek yemekle veya antasid almakla geçen ağrıdan yakınırlar. Pirozis, bulantı kusma gibi yakınmalar olabilirken komplike olmayan olgularda fizik bakıda kayda değer bir bulgu ile karşılaşılamaz. Bazan sızdırma şeklinde kanama söz konusu olabileceğinden gaitada gizli kanın saptanması olası olabilir. Gebelik öncesi peptik ülseri bulunan olguların ilk ve ikinci trimestride semptomlarında yatışma izlenirken üçüncü trimestirde %50 olgunun yakınmalarında alevlenme izlenir. Doğum sonrasında da gebelik öncesindeki peptik ülser semptomlarında artış ve geri dönme sıklıkla izlenir.

Dispeptik yakınması olan gebelerin pek çoğunda tanısal bir çalışma yapılmadan konservatif önlemlere başvurulmaktadır. Bunun yerine gerekli olduğunda endoskopiden çekinmemek gerekmektedir. Literatürde gebelerde yapılan üst GİS endoskopisi ile ilgili bilgi sınırlı olmakla beraber hem anne hem de fetus için endoskopi risk taşımamaktadır. Uygulama sonrası bulgulara göre sağaltım tümü ile değişebilecektir. Üst GİS radyolojisini ise fetus için taşıyacağı risk nedeni ile uygulamak olası değildir.Kanamada da olsa gebede hem tanısal hem de terapötik amaçlı endoskopi gebede yararlı olacaktır.

Gastroözafajial reflü, non-ülser dispepsi veya biliyer sistem hastalıklarının ayırıcı tanısında da üst GİS endoskopisinin yararı tartışmasızdır (38). Birinci trimestirde ülser tanısı sıklıkla hiperemezis gravidarum ile karışmaktadır. Endoskopik girişim ise bu patolojilerdeki ayırıcı tanının kolaylıkla yapılmasını ve sağaltımın yönlendirilmesini sağlar.

Klinisyen olgulara alkol kullanımıi siagar alışkanlığı ve nonsteroidal ilaç kullanımının zararlarnı ömemle belirtmel, uzaklaşılması gerektiğini vurgulamalıdır. Gebelik seyri sırasındaki dispepsinin sağatımında başlangıçta basit diyet önlemleri ile birlikte antasidlere yer verilebilir. Olgu sık ve az miktarlarda yemek yemeli ,özfagial reflüye sebep olabilecek alkol,kafeinli ve yağlı gıdalar ile çikolatadan kaçınması önerilmelidir. Antasidler ilk seçilecek ajanlar olarak başlanabilir birinci trimestirde kullanımında sakınca olmamakla beraber ikinci ve üçüncü trimestirde daha güvenle kullanılabilirler. Gebelerin üçte ikinden fazlasında antasid kullanımı izlenmektedir. Aluminyum ve magnezyum içeren antasidler süt veren annelerde güvenle kullanılabilir.

Dispepsinin geçici olmayıp kalıcı olması durumunda H2 blokerlerin özellikle ikinci ve üçüncü trimestirde kullanımlarının oldukça güvenilir olduğu yanısıra ilk trimestride de kullanılabileceği belirtilmektedir (39). H2 blokerler teratojen ilaçlar sınıflandırmasında kategori-B’de (hayvan denemelerinde bazı zararlı etkiler bildirilmekle beraber insan denemelerinde zararalı kanıt oolmayan) kabul edilirler. Bu ilaçlar süte az miktardada olsa sekrete edilkdikleri için laktsyondaki annelere verilmemelidirler. Sükralfatın ise bilinen fatal toksisitesi olmaması nedeni ile H2 blokerlere nazaran daha güvenle kullanılan bir ajandır.

Omeprazolün ise bazı hayvan denmelerinde fatal toksisitesi gösterilmiştir. Hayvan çalışmalarında bu yönde riskler bildirilmiş iken insan çalışmalarında proton pompa inhibitörlerinin kullanıldığı ve risk taşımadığı yönünde görüşler ve çalışmalar artmaktadır. Konsepsiyondan 30 gün öncesinden başlayarak ilk trimestirin sonuna kadar omeprazol kullanımında teratojenite izlenmiş ,ölü doğum, malformasyon ,erken doğuma rastlanmadığı belirtilmiştir (40 Diğer bir çalışmada ise gebeliğin erken dönemlerinde omeprazol kullanımı ile maşlformasyon riskinde bir artış olmadığı konusunda benzer görüşler ileri sürülmüştür. (41)). Gebeliğin erken dönemimne kullanım bu nedenle risk taşımaz görüşü giderek daha ağırlk kazanmaktadır.

Helikonakter pylori eradikasyonunda kullanılan omeprazole (kategori C : Elde mevcut hayvan ve insan denemelerinde zararlı etki yok) ,metranidazole ve tetrasiklin ( kategori X: gebelikte kesin kontrendike) ve bizmut tuzları ( kategori C) zararlı oldukları bilindiklerinden eradikasyon gebelik sonrasına bırakılmalıdır.

Peptik ülser hastalığının genel komplikasyonları olan perforasyon, kanama ve obstrüksiyon gebelerde genel popülasyona oranla farklı olmayarak görülür. Gebelikte özellikle hiperemezis gravidarum nedeni ile Mallory-Weiss yırtıklarına bağlı kanmalar daha sık izlenir. Burada kanmanın yerinin görülmesi , peptik ülsere bağlı kanamadan ayrılması ve gereğinde skleroterapi ile sağaltımı konusunda yararlılığı belirlenmiştir (42).

Perforasyon, penetrasyon obstrüksiyon ,kanama gibi cerrahi gereksinim gösteren olgularda uygulanan laparoskopi veya açık abdominal cerrahi uygulamalrın sıklığı ve mortalitesi gebe olmayan olgulardan fafrklılık göstermemktedir (43,44). Dikkat edilmesi gereken nokta karın duvarının östrojen ve progesterona bağlı relaksasyonu ve immun yanıtta körleşmeye bağlı olarak klasik perforasyon kliniğinin ortaya çıkma olasılığının önemle göz önünde tutulması gerekliliğidir.

İNFLMATUVAR BARSAK HASTALIĞI

İnflamatuvar barsak hastalığı İIBH) adı altından toplanan ülseratif kolit ve Crohn hastalığı olgularının gebelik ile olan ilişkileri önemlidir. Bu hastalıkların patofizyolojisi günümüzde de gizemini korumaktadır.Hastalıkların başlangıçları ile süreleri gebeliğin seyri üzerinde etkili olmaktadır.

a-) İBH ‘nın gebelik üzerine etkisi: İnaktif ülseratif kolit ve Crohn hastalığının seyri sırasında prematür doğum, ölü doğum, spontan abortus,konjenital anormallikler yönünden genel popülasyona oranla risk artımı saptanmamıştır. Aktif Crohn hastalığı ile distal tutulumlu ülseratif kolitte spontan abortus ve ölü doğum gibi fetal komplikasyonlarda artmış risk ile karşılaşılır. Hastalığın aktivitesindeki artışa paralel olarak fetal ölüm insidensinde de artış izlenir. Bu nedenle gebelik öncesinde hastalıkların remisyona sokulabilmesi konusunda her türlü çaba sarf edilmelidir. Genellikle gebelik seyri sırasında sezaryan endiksayonu konmamaktadır. Bazı Crohn olgularında ciddi perianal lezyonlar enterokotanöz fistüller gibi patolojilerde sezaryan ile çocuğun alınma gereksinimi söz konusu olabilmektedir(45).

b) Gebeliğin İBH üzerine etkisi: Gebeliğin İBH üzerine olan etkisi hastalığın konsepsiyon sırasındaki aktivitesine bağlıdır. Gebelik sırasında hastalığın ilk kez ortaya çıkışı oldukça nadir rastlanılan bir olgudur. Hem ülseratif kolit hem de Crohn hastalığında, hastalık gebelik başlangısında remisyon devresinde ise %75 olguda gebelik boyunca remisyonun sürdüğü izlenir. Rellaps olursa bu genellikle birinci veya ikinci trimestir devresinde olur. Eğer konsepsiyon devresinde hastalık aktif ise gebelik boyunca bu aktivitesini korur ya da daha kötüye gidebilir. Ülseratif kolit ilk trimestirde,Crohn hastalığı ise üçüncü trimestirde veya post-partum devrede dalgalanma gösterir.

c) IBD ‘in fertilite üzerine etkisi: Ülseratif kolitte fertilite etkilenmez iken Crohn hastalığında olasılıkla yetersiz beslenmeye, over veya Fallop tüplerinde yakın komşuluktaki skar dokusuna, abdominal ağrıya ve perineal ağrıya bağlı fertilitede azalma izielnir (46).

Klinik bulgular: İBH’nın klinik bulguları gebelerde gebe olmayan olgulardaki gibidir. Kanama,ağrı,diyare gibi belirti ve bulgular görülebilir. Eğer IBH gebelik öncesinde biliniyor ise bu yakınmalar hastalıkla kolaylıkla ilişkilendirilebilir. Gebelik öncesinde tanı yok ise bu yakınmalar gebeliğe ait olarak düşünülebileceği için IBH’’nın tanısı gecikebilir veya gizli kalabilir.

Gebelik sırasında radyolojik tetkiler özellikle birinci trimestirde sınırlıdır. Fetal organ maturasyonun tamamlanmış olduğu ikinci ve üçiücü trimestirde ise gerekli olduğununda radyolojik tetkikler uygulanabilir. MR–galladium kontrast ile yapılan ince barsak tetkiklerinin Crohn hastalığının tanısının konulmasında oldukça yararlı sonuçlar verdiği son zamanlardaki yayınlarda bildirilmektedir (47). Endoskopik girişimler üçüncü trimestir dahil gebelik seyri boyunca uygulanabilir. Hasatlığın tanısı veya daha önce bilinen ülseratif kolitin aktivitesinin sağaltım öncesinde değerlendirilmesi amacıyla fleksibıl sigmoidoskopi kolaylıkla uygulanabilir. Crohn hastalığında ise kesinlikle gerekli olmadığı durumda tüm kolonu değerlendirmeye yönelik kolonoskopik ve radyolojik incelemeler uygulanmamalıdır. IBH anamnezi olamayan ve gebelik sırasında IBH’nı düşündüren belirtiler ile karşılaşıldığında ise bu stetkikler gerekli olacaktır.

Komplikasyonlar gebe olmayan olgulardaki gibidir. (Bölüm 13 ‘de konu ayrıntılı olarak sunulmuştur). Spontan abortus iss uygulanan sağaltım ajanlarından ziyade hastalığın aktivitesi ile ilişkilidir.

Sağaltım

IBH ‘nın izleminde mutlaka gastroenterolog, obstetrisyen ve kolrektal cerrahın işbirliği gereklidir. Bu hastalıkların sağaltımı amacı ile verilen pek çok ilaç gebelik sırasında da güvenle kullanılabilir. Sulfosalazin gebeliğin tüm evrelerinde güvenle kullanılabilen bir ajabdır. Üçüncü trimestirde sulfosalazin kullanımında, bilurubinin albuminden ayrılarak kern ikterus açısından risk oluşturabileceği düşünülmekle beraber önemsenmemesi gerektiği ileri sürülmüştür. Sulfasalazin alan gebelerde ilacın folat ile kompetetif inhibisyonu girmesi nedeni ile yetersizliğini ortaya çıkma olasılığını engellemek amacı ile folat eklenmesi gereklidir.

5-ASA preparatlarının gebelik seyrinde güvenle kullanılabildiği konusunda çalışmalar mevcuttur ( 48). Asacol 2*4 g/gün dozu ile 17 olguda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. 4g/gün dozunda ise yenidoğanda mikrokist formasyonu ile renal yetmezlik bildirilmiştir (49):

Kortikosteroid kullanımına artmış prematürite ve plasental yetmezlik olguları bildirilmekle beraber İBH ‘nın sağaltımında güvenle kullanılabilen ilaçlardandır. Plasental yetmezlik ve prematüritenin kortikosteroide mi yoksa hastalığın aktivitesine mi bağlı oluğu konusu açık değildir. Metranidazol ise teratojenik etkisi kesin olmamakla beraber potansiyel risk taşıması nedeni ile gebeliğin özellikle ilk trimestirinde kullanılmallaıdır. Azothioprinin ise zararlı olduğunu bildiren görüşlerin yanısıra gebelik sırasında da kullanılabilineceğine dair yayınlar var olsa da halen gebelik süresince kontrendike olduğu yönündeki görüşler ağırlık kazanmaktadır. Düşük dozda azothioprinin güvenle kullanıldığı yönünde bildiriler bulunmaktadır.

IBH ‘li olgu gebelik öncesi remisyona sokulmuş olsada remisyonun sürüdürülebilmesi için gebelik boyunca sülfasalazin veya 5-ASA prepratları kullanımaya devam edilmelidir. Kortikosteroidler gebeleik sırasında kullanılıyorsa doz etkili minimal doza indirilebilir veya tamamen kaldırılabilir. Normal gebelik seyri sırasında %1,1 olarak bildirilen uterus rüptürü insidensi bilinirken IBH ‘lı bir olguda uterus rüptürü olgu sunumu şeklinde bildiirlmiş ve kortikosteroid ile kontrol altında tutulabildiği belirtilmiştir (51)Cerrahi uygulama sponran abortus riski taşır. Tıbbi sağaltıma rağmen gelişen aşırı kanama,perforasyon veya toksik megakolon gibi ciddi komplikasyon durumularında cerrahi uygulanmalıdır.

ÇÖLİYAK HASTALIĞI VE GEBELİK

Çöliyak (gluten-sensitive enteropathy) gastrointestinal sistemin kronik inflamatuvar bir proçesidir. Prevalansı konusunda yeterli çalışmalar henüz literatürde bulunamamaktadır. Kronik bir patoloji olmasına rağmen sybklinik olarak seyretmesi ve aşağıda belirtilen klinik durumlarda ayırıcı tanı açısından önemle göz önünde bulunduurulması gerektiği düşüncesi ile bu kitabın kapsamında yer alması istenmiştir. Konuya gerek gastroenterologların gerekse obstetrisyenlerin önem vermesi durumunda elde edilecek bilgi birikiminin gebelikle ilgili bir çok komplikasyonun aydınlatılmasına katkıda bulunacağı inancındayım.

Prevalans çalışmalarında İtalya ‘da okul çoçukları rasında 1:180 olgu olarak bildirilmiştir. (52) Düşük doğum ağırlıklı bebek veya intrauterin gelişme geriliğine çöliyak hastalığının nromal populasyona oranla 3 kat daha sıklıkla sebep olduğu bildirilmektedir. (53).Hastalığın malabsorbsiyona sebep olan süreci ile ortaya çıkan semptomlar yanısra çoğunlukla subklinik,atioik veya semptomsuz olması nedeni ile yeterli veri elde edilemmektedir. Geniş serili popülasyon çalışmalarına gereksinim vardır. İnfertilite ve multipl abortuskar ile çöliyak hastalığı ilişkilendirilebilmektedir (54). 845 gebenin antiemdomysial antikorları ile ince barsak biyopsilerinin araştırıldığı bir seride 12 olguda çöliyak hastalığına rastlandığı bildirilmiştir (54). Çöliyaklı olguların %50 ‘sinden fazlasında abortus olduğu veya gebelik seyirlerinde sorunlar yaşandığı bildirilmiştir. Bu olguların 1 yıllık glıtenden fakir diyet alamalrında ise sağlıklı bir gebelik süreci geçirebildikleri bildirilmektedir. Puerperium döneminde ciddi malabsorbsiyon sendrumu semptomlarının alevelendiği üç puerperium olgusu İsra,il ‘den bildirilmiştir (55) . Bu nedenle olguların gebe kalmadan önce mutlaka çöliyak hastalığı yönünden değerlendirilmeleri önem kazanmaktadır.

CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN HASTALIKLAR VE GEBELİK

Gebeliğin seyrine hormonal,metabolik ve fizyolojik değişiklikler gestasyonel periyotta akut abdomen oluşturan patolojilerin presentasyonlarının ve klinik seyirlerinin farklı olmasına sebep olur. Bu değişikliklere dikkat edilerek olgu akut abdomen yönünden değerlendirilmeli ve cerrahi giirişime gereksinimine süratle karar verilmesi önem taşımaktadır.Bu değişiklikler tablo-18.8 ve 18.9’‘da sunulmuştur.

Tablo-18.8: Gebelikteki hastalıkların seyrini değiştiren fizyolojik değişiklikler.

Safra kesesinin relaksasyonu kolesistitis
Uteral dilatasyon pylenefritis
Hiperkoagülopati msenterik ven trombozu
Azalmış alt özfagus sfinkter basınc Reflü hst.
Adneksiyel yapılarda Over kisti torsiyonu
gevşeklik
Azalmış intestinal peristaltizm Konstipasyon

Tablo-18.9: Gebelikte akut abdomen presentasyonunu etkileyen faktörler:

İntrabadominal kas yapılarında relaksasyon
Gravid uterus nedeni ile karın organlarının yer değiştirmesi
Gebelik lökositozisi
Gebeliğin rölatif anemisi
Gebelik sırasında amilaz ve alkalen fosfataz düzeylerindeki yükselmeler
İnflamatuvar yanıtta azalmalar
Gebelikte yaygın GİS yakınmaları

Seks steroidlerinin artımı ile pek çok organ etkilenir. Örneğin bu nedenle pirozis, biliyer kolik konstipasyon ve kusma gibi yakınmalar ile karşılaşılır. Uterusun çeşitli organların yerini kısmen değiştirmesi söz konusu olur. Örneğin appendixin yerinin değişimi ile appandisitin tanınması güçleşir. Uterus organların palpsayonunu ve fizik muayenesini zorlaştırır. Abdominal duvarda yer alan müsküler yapıların relaksasyonu nedeni ile peritoneal bulgular bulunmayabilir. Gebelik lökositozisi ve yüksek serum alkalen fosfatazı nedeni ile laboratuvar değerleri tanıda yararlı olmayabilir. Geciken tanı ise hem anne hem de bebek için büyük bir risk oluşturabilir.

AKUT APANDİSİT

Gebe bir kadında ekstrauterin cerrahi girişim gerektiren patolojiler içerisinde en sık olarak apandisit karşımıza çıkmaktadır. Yapılan pek çok çalışmanın sonucuna göre 20-30 yaşları arasında yer alan gebelerin akut appandisit ile karşılaşma oranları 1/700 doğum ile 1/3000 doğum arasında değişmektedir (56). Gebeliği sırasında akut apandisit operasyonu geçiren 700 olgunun değerlendirilmesinde %50 olgunun ikinci trimestirde, geri kalanların ise birinci ve üçüncü trimestirde oldukları belirtilmiştir. Diğer bir seride ise insidens tüm gebelikler göz önüne alındığında %0,05-0,07 arasında belirlenirken ilk trimestirde %22,ikinci trimestirde %27 ve üçüncü trimestirde %50 olarak bildirilmiştir (57). Artmış gestasyonel yaş ile rastlanma sıklığında artış ileri sürülmüştür. Gebe ve gebe olmayan kadınlar arasında akut apandisit sıklığının aynı olduğu bildirilmiştir. Gebelikte apandisitin ve diğer cerrahi girişim gerektiren hastalıkların patofizyolojisi gebe olmayan olgulardan farklı değildir. Şekil 18.3’de gebeliğin aylarına göre Mc Bourney noktasının değişimi gösterilmektedir. İlk trimestirde sağ alt kadranda akut apandisit ağrısı görülürken üçüncü trimestirde sağ üst kadranda ağrı lokalize olur. Biliyer kolik ile karıştırılması olasılığı artar.

Klinik özellikler olarak bulantı,kusma, karın ağrısı ve şişkinlik yakınmaları gebelikle, hiperemezis gravidarum ve infeksiyoz diyare ile iilşkilendirilebilir. Fetusla yüklü uterusun pozisyonuna göre ağrı sağ fossa iliaka yerine karnın sağ üst kadranında (hipokondriyumda) duyulabilir, bu da tanıyı güçleştirir. Olguların %25’ inde perforasyon oluşuncaya kadar tanı geciktiği bildirilmektedir. Uterusun garvidite nedeni ile apendixin yerini değiştirmeye sebep olması sonucunda omentumun appendixi sarma olasılığı azalır ki bu ise perforasyon riskini arttırır. Perforasyon söz konusu değilken cerrahi sırasında maternal ve fetal mortalite sırasıyla %5 ve % 15 iken perforasyon varlığında %19 ile %43 oranlarında bildirilmektedir.

Şekil 18.3: Gebeliğin aylarına göre Mc Bourney noktasının değişimi.

Gebelikte artmış steroid düzeylerine bağlı olarak antinflamatuvar etki ile akut apandisitte rebound hassasiyete normale göre daha az ornada rastlanmaktadır. Buda tanı açısından oldukça zorluk çıkarmaktadır. Ateş ve taşikardiyede daha az oranda rastlanmaktadır. Apendektomin konvansiyonel uygulanması yanısıra son zamanlarda laparoskopik olarak uygulanmış ve daha az travmatik olarak belirtilmiştir (58,59).

Karın ağrılı bir gebede Aalder belirtisi karındaki hassasieytin değerlendirilmesine yardımcı olarak tanımlanmıştır. Karın palpasyonunda hassas olan nokta saptandıktan sonra parmak kaldırılmaksızın gebe sol dekubitus pozisyonunda yatırıldığında hassasiyet oratadan kalkarsa bu hassasiyetin daha çok uterusa ait olduğu, devam ediyor ise extrauterin olduğu ve büyük olasılıklada akut apandisite bağlı olduğu düşünülür.

Tanıda batın ultrasonografisi %98 oranında doğruluk sağlar. İkinci veya üçüncü trimestirde olan bir gebede sol lateral dekubitus pozisyonunda yatırılan gebede ultrasonografide spesifik bir apandisit bulgusu olmamakla beraber 7 mm ‘den daha büyük bir çapa ulaşmış apendix apandisit için anlamlıdır.

Apandisit yanısıra gebede akut batın tablosu orataya çıkaran plasental ayrılma, ektopik gebelik, over torsiyonu gibi obstetrik patolojiler yanısıra akut kolesistit,intestinal volvulus, akut pankreatit gibi patolojileri göz ardı etmemek gereklidir. Laparoskopik girşimin, az travmatik olması yanısıra apandisitten farklı patolojilerden ayrımı sağlaması önemini daha da arttırmaktadır.

AKUT KOLESİSTİT

Akut apandisit ile akut kolesistit gebelik sırasında sıklıkla cerrahi girişim gerektiren patolojilerdir. Her 10.0000 doğumda 3-8 arasında değişen oranlarda kolesistektomi gereksinimi ile karşılaşılmaktadır (60). Gebelik safra taşı oluşum sıklığını arttırır. Geniş bir seride doğum yapan gebelerde safra kesesi taşı %12 oranında bulunmuştur. Safra kesesi ile ilgili semptomları olanların ise taşlarının genellikle 1 cm ‘in üzerinde olduğu bildirilmiştir (61). İlk trimestirinden itibaren hamileleikleri sürecinde ultrasonografi ile izlemlenen 272 olgunun %31 ‘inde safra çamuru, %2 ‘sinde ise kese taşı varlığı belirtilmiştir (62).

Gebelikte progesteronun düz kaslar üzerindeki etkisine bağlı safra kesesi kontraksiyonunda azalma, safra asitlerinin enterohepatik sürkülasyonunda yavaşlama, östrojenin kolesterol satürasyonunu arttırması, kolesterol sentezi ve safra asidi havuzunda artış, kenodeoksikolik asidin kolik aside oranında azalma ( ki sonuçta artmış litojenisite) safra taşı oluşumuna sebep olan faktörler içerisinde sayılmaktadır. Safra taşı oluşum insidensinde artmaya rağmen gebede %0,1 gibi düşük oranda cerrahi girişim gerektiren akut kolesistit olgusu ile karşılaşılır.

Gebelerde, gebe olmayan olgulardaki gibi epigastriyum ve/veya sağ hipokondriyumda hissedilen bir kaç saate kadar sürebilen biliyer kolik kliniği izlenir. Ağrının sürekli olmasıi bulantıi kusma ve ateş ile lökositoz akut kolesistit gelişimini belirtir. Murphy belirtisi veya ateş gibi belirtiler olmaksızında akut kolesistit ile karşılaşılabilir. Tanı mutlaka abdominal ultrasonografi ile konulmalıdır. Serum transaminazlarında ve alkalen fosfatazda ılımlı yükselme anlamlıdır. İzole alkalen fosfataz yüksekliği plasental kaynaklı olacağından akut kolesistit yönünden kuşku ile karşılaşılır. Semptom çıkaran taşlar genellikle 1 cm üzerinde olanlardır. Aıyırıcı tanıda akut apandisit, peptik ülser hastalığı, gebelikle ilişkili olan akut yağlı karaciğer ve HELP sendromu mutlaka hatırlanmalıdır (tablo-18.10).

Tablo-18.10: Gebelikteki akut kolesistitin ayırıcı tanısı:

Akut virak hepatit Akut alkolik hepatit
Duodenal ülser Akut pankreatitis
Pulmoner emboli Sağ alt lop pnömonisi
Akut miyokard infarktüsü HELP sendromu
Akut apandisit
Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
Preeklempsi

Seçilecek sağaltım konusu genellikle tartışmalı olmakla beraber tıbbi konservatif sağaltım sonrası elektif cerrahiye gidilmesi görüşü daha ağırlık kazanmıştır. Özellikle birinci trimestirde kolesistektominin mortalitesi fetus açısından yüksektir. İkinci ve üçüncü trimestirde ise risk minimaldir. İlk trimestride ortaya çıkan akut kolesistit tablosunda konvansiyonel tıbbi sağaltım sonrası ikinci trimestirde elektif cerrahi önerilmektedir. İlk trimestirdeki operasyonda ise abortus olasılığı artmaktadır. Tıbbi sağaltıma yanıt alınamayan veya kistik kanalın tıkalı olduğu durumlarda cerrahi girişim kaçınılmaz olacaktır. Laparoskopik kolesistektomi ise özellikle ikinci trimestirde daha kolay uygulanabilirliği açısından önem kazanmaktadır (63,64). Bununla birlikte olguda yineleyen ve komplikasyonlara sebep olan ataklar söz konusu değil ise cerrahlar kolesistektomiyi elektif olarak postpartum döneminde uygulamayı çoğunlukla tercih etmektedirler.

Komplike olmayn laparoskopik kolesistektomide ise fetal moratlite %5 ‘tir (65). İlk trimestirde açık kolesistektomide fetal mortalitesi %12 oarnında bildirilmiştir (62). Kolesistite bağlı akut pankreatit geliştiğinde ise maternal mortalite % 15 ‘e fetal mortalite ise %60 ‘a yükselmektedir.

PANKREATİT

Gebelik sırasında karşılaşılan akut pankreatit sebepleri arasında safra kesesi taşları birinci sırada yer alırken hipertrigliseridemi, alkol, pankreas divisium, viral enfeksiyonlar ve ilaçlar gibi etiyolojik faktörler yer almaktadır. Sıklık olarak 1 / 4000 ile
!/11.0000 arasında değişen oranlarda akut pankreatit ile karşılaşıldığı belirtilmektedir (66) .
Klinik bulgular gebe olmayanlardaki gibidir. Hipertrigiliseridemik olgularda gözdibi bakısında lipemik retinitis ile karşılaşılabilir. Amilaz normalin birkaç katına erken safhadan itibaren ulaşırken lipaz birkaç gün sonra yükselir. Amilazda 1000 gibi yüksek değerlere ulaşması etiyolojide safrakesesi taşını daha olası kılar. Hipertrigliseridemi 1000 ve üzerinde olduğunda serum lipemik olarak görülür. Ultrasonografi tanıda büyük önem taşımaktadır. Tomografi ilk trimestirde sakıncalı iken gerekli ise ikinci trimestirin geç evreleri ile üçüncü trimestirde uygulanabilir.

Akut pankreatitin seyri sırasında gelişebilecek komplikasyonlara karşı dikkatli olunarak total parenteral nütrisyona geçilebilir. Ağızdan beslenme kesilir. Safra taşının koledoğa atılarak obstrüksiyon sonucu akut pankreatit oluşan gebe olgularda ERCP ile sfinkterotomi uygulanıp başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. ERCP ‘ye bağlı olabilecek fetusu etkileyen bir problem ile karşılaşılmadığı belirtilmiştir (67). Bu olgularda gebe uterus floroksopiden korunmuş ve skopinin açık tutulma sürelerinin kısa tutulduğu belirtilmiştir.

Somatostatin ve octreotid akut pankreattin tıbbi sağaltımında gebe olmayan olgularda kullanılan önemli bir ajandır. Her ikisi için teratojen olamdıkları ve özellikle akromegalik gebelerde kullanımlarına dyanan güvenilir olduklarına dair bilgiler bulunmaktadır (68,69). Somatostatin ve octreotidin gebede akut pankreatite kullanımı ile ilgili deneyim az olmakla beraber başarılıdr(70,71).

Gebelerde akut pankreatitin seyir sıarsında % 0-37 arasında değişen ornalarda mortalite bildirilmekle beraber son çalışmalar düşük mortalite oranları ortaya koymuştur (72). Fetal mortalite ise %20 oranlarında belirtilmiştir. Sepsis,hipotansiyon, ketoasidozis ve renal yetmezlik mortalitede rol oynayan önemli faktörlerdir.

BARSAK OBSTRÜKSİYONU

Barsak obstrüksiyonu gebelerde oldukça nadir rastlanan bir problemdir. Değişik serilerde 1/1500 ile 1/66.000 gebelikte rastlandığı bildirilmektedir. En sık karşılaşılan etiyolojik farktör olarak adhezyonlar belirlenmektedir. Daha önce abdominal cerrahi anamnezi olan gebelerde daha sıklıkla rastlanılmaktadır (73). Gebede rastlanan barsak obstrüksiyonun diğer nedenleri sıklık sırasına gçre volvulus, intususepsiiyon, karsinom, herniler, İBH, malrotasyon ve konjenital bantlardır (74). Gebelik sırasında sigmoid volvulusa çekal volvulusa nazaran daha sıklıkla karşılaşılır. Gebe olgular arasında karşılaşılan kalın barsak obstrüksiyonlarının %25 ‘ini volvulus oluşitururken bu oran gebe olmayanlarda %10 ‘dur (74).

Fizik muayene gebe uterus nedeni ile oldukça zordur. Gebe olmayan olgulara nazaran semptomatolojide belirgin bir fark söz konusu değildir. Tanıda ultrasonografi ile dilate barsak ansları görülebilir. Abdominal X-ray enndikasyona dikkat edilerek bir kez çekilebilir. Sigmoid volvulusta kolonoskopi düzeltici olabilir, bunun dışındaki sebeplerde cerrahi gereklidir. Fetal moratlite %25 ‘ler seviyesinde iken maternal mortalite %6 gibi düşük değerlerdedir (73).

VOLVULUS

Sigmoid volvulus sıklıkla üçüncü trimestir veya puerperium devresinde büyümüş uterusa bağlı olarak oluşur. Sigmoid volvulus yanısıra çekum (75) ve ince barsak (76) volvulusuda tanımlanmıştır. Karın ağrısı,bulantı, kusma, konstipasyon gibi semptomlar non-spesifiktir. Bazanda bulantıi kusma,ateş anamnezi olmaksızın sigmoid volvulus ile karşılaşılmıştır (77).Tanı genellikle abdominal radyografik çalışmalar ile konur , fakat gebelik sırasında bu tetkiklerden çekinildiği için tanı gecikir. Ultrasonografik olarak tanı konmada bazı yalancı pozitiflikler ile karşılaşılmaktadır (78). Konsevatif sağaltım yöntemi olarak sigmoidoskopik dekompresyon uygulanmalıdır. Endoskopik girişim başarısız olursa o zaman cerrahi denenmelidir.

EKTOPİK GEBELİK

Normal gebeliğin uterusta lokalize olmasının dışında 1/200 gebelikte extrauterin gebelikle karşılaşılabilmektedir (79) . Daha önceden ektopik gebelik geçiren gebelerin diğer gebeliklerinde de ektopik gebelikle karşılaşma şansı %10 olarak bildirilmiştir. İn vitro fertilizasyon sonrasıda(80) veya konsepsiyon sağaltımını takiben (81,82) ektopik gebelik geliştiği bildirilen olgular bulunmaktadır. Endometeriosis veya pelvik inflmatuvar hasatlığa bağlı olarak gelişen distorsiyone tuba olgularında ektopik gebelikle karşılaşma olasılığı artmaktadır.İlk trimestirde akut abdmen oluşturarak cerrahi girişime gerek gösteren en sık patoloji ektopik gebelik olarak bilinmekteddir.

Semptomatoloji implantasyonun nerede olduğuna bağlı olarak değişmektedir. İstmik sahada yerleşen implantasyon burasının çapının dar olması nedeni ile son menstrüel siklusun 2. haftasında semptom verirken daha geniş olan ampullar bölgenin implantasyonunda semptomatoloji 6. hatta 8 . haftaya kadar gecikebilir. Peritona yerleşme nadir olmakla beraber yerleşim loklaizasyonuna göre değişik semptomatoloji ile karşılaşılır.

Yerleşim yerine göre erode olan dokunun kanaması ile vaginal kanma veya intraperitoneal kanamanın , alt kadranları ilgilendiren karın ağrısının yaratttığı semptomlar ile kuşkulanılması gerekmektedir. Ektopik gebeliğin rüptürü ile kaybedilen volüme bağlı olarak ortostatik hipotansiyondan şoka kadar değişebilen bulgular ile karşılaşılabilir.

Alt kadranı ilgilendiren bir karın ağrısı olan prodüktif dönemdeki her kadında ektopik gebelik ekarte edilmelidir. Human koryonik gonatropin (HCG β subunit ) bakılması tanı yönünden gereklidir. İntraperitoneal kanamada coldusentesis ile pıhtılaşmayan kan örneğinin görülmesi çok önemlidir. Ultrasonografide ise fallop tübünde yerleşimli ektopik gebelik bazan görülebilir (83). Hem uterin hem de ektopik gebelik birarada 1/30.000 doğumda bir görülebilir. bÖyle bir olasılıkta laparoskopi tanıda yardımcı olabilir. Tanı konulur konulmaz cerrahi girişim kaçınılmazdır.

KONSTİPASYON,DİYARE VE FEKAL İNKONTİNENS

Gebelikle ilgili acil gastrointestinal sistem sorunlaır bu bölüme kadar ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Aşağıda ise konstipasyon,diyare ve fekal inkontinens ile ilgili genel yaklaşım prensipleri gözden geçirilerek ayroıntılı bilgi ilgili diğer bölümlere bırakılmıştır.

Konstipasyon

Gebelerin %30-50 ‘sinde değişmiş defekasyon alışkanlığı ile birlikte konstipasyon yakınması ile karşılaşılır. Kontipasyonun progesterona bağlı intetinal motilite azlığı sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Diyet değişiklikleri, sıvı alımında azalma, eksersizde azalma, uterus yapı değişikliği veya pelvis çatısındaki zayıflığa bağlı mekanik faktörler kontipasyonda rol oynayan faktörlerden sayılmaktadır.

Yakınma defekasyon sayısında azalma ve gaitanın dışarı atılışında güçlüktür.Benign konstipasyonda fizik muayene ve rektal tuşe normal olarak değerlendirlir. Anne için can sıkıcı olan konstipasyon çok nadiren anne ve fetus için ciddi bir tehlike oluşturur. Bazı gebelerde fekal impakşına gidecek kadar ciddi konstipasyonlar bildirilmiştir.(84,85) Organik bir rahatsızlıktan ayrımı gereklidir. Obstrüksiyon, endokrin hastalıklar ve sistemik hastalağın bulgusu olarak konstipasyonun ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir. Organik bir hastalık, demir eksikliği anemisi, gastrointestinal kanama gibi nedenler dışında endoskopik girişim genellikle gerekmemektedir.

Sağaltım için öncelikle gebede sıvı ve fiberli gıda alımının arttırılması önerilmelidir. Gaita yumuşatıcıları (docusate sodyum) veya hiperosmolar ajanalr (sorbitol,magnesi milk) gerekli olduğu zaman verilebilir. İnce barsaktan emilmeyen ve süte geçmeyen laktuloz preparatları gebelikte kronik konstipasyon sırasında anne ve bebek açısından hiç bir tehlike oluşturmaması nedeni ile güvenle kullanılabilirler (86). Gebelik sırasında hemoroidler özellikle artış gösterir bu nedenle kabız kalınmamasına özenle önem gösterilmelidir. Hemoroidlerin sağaltımı için gerektiğinde oturma banyosu veya supozituvarlar kullanılabilir.

DİYARE

Gebe olmayan olgularda olduğu gibi gebelrde de diyare araştırılması gereken önemli bir semptomdur. Gebelik sırasında infeksiyoz hastalıkların arttığına dair veriler yoktur.Gebelik sırasındaki akut diyarelerin sıklıkla nedeni enfeksiyonlardır. Kesinlikle enfeksiyoz sebep araştırılmalıdır. Diyare preterm doğum ağrılarının ilk belirtisi olabilir. Uterus kontraksiyonu sırasında plasenta tarafından salınan relaksin diyareden sorumlu faktör olarak düşünülmektedir.

Diyare 48-72 saatten fazla sürüyor ise veya ateş,hematokezya gibi inflamasyon kriterleri mevcut ise gaita kültürü, direkt bakıda lökosit, parazit yumurtası kontrolu ve Clostridyum toksini araştırması gerekli olacaktır. Teratojenite düşünülerek antibiyotik kullanımına dikkat edilmelidir.

Gebelik sırasındaki akut diyarede ayırıcı tanıda infeksiyoz ajanlar ( viral, bakteriyel,protozoal),inflamatuvar barsak hastalığı, irritabl barsak hastalığı, malabsorbsiyon sendromları, ozmotik ajanların kullanımı (magnezyum sitrat, magnezyum sülfat,sodyum fosfat gibi ) gözden geçirilmelidir. Şiddetli diyarede dehidratasyon veya fetal distres tehlikesi durumunda hastanın hospitalizasyonu gerekmektedir.

Sağaltım mutlaka altta yatan sebebe yönelik olmalıdır. Sağaltımda eritromisin ve ampisilin güvenle kullanılşablir. Metranidazol, sülfo içeren preparatlar, tetrasiklin, kinolonlar kullanılmaması gereken ilaçlar arasındadır. Endikasyon konulduğunda metranidazol ilk trimestirden sonra güvenle kullanılabilmektedir.

FEKAL İNKONTİNENS

Fekal inkontinensin vaginal doğumun bir komplikasyonu olduğu düşünülmektedir. Üçüncü veya dördüncü derecede vajinal yırtıklar doğumların %1 ‘inde görülür. Eksternal sifinkterde hasar oluşur ve süratle tamir yoluna gidilmez ise şiddetli derecede feal inkontinens ile karşılaşılır. Doğum travayı sırasında sakrospinoz ligamant içindeki pudental sinirin bası nedeni ile hasara uğramasına bağlı olarak fekal inkontinens ile karşılaşılabilir. Sıklıkla rastlanılan sbeplerden biri olarak bu nörojenik travma eksternal sfinkter ile pelvik çatıyı oluşturan kasların denervasyonuna sebep olarak fekal inkontinensin ortaya çıkmasına sebep olur.

Fizik bakı sırasında eksternal sfinkter skar dokusu ile gevşek bir görünümün varlığı fekal inkontinensin kanıtı olarak düşünülür. Perianal duyu değerlendirilmelidir. Perianal duyunun kaybında pudental sinir nöropatisi veya kauda equina sendromu düşünülmelidir. Digital mueyane sırasında muskuler anal halkanın anatomik bir defektinin olup olmadığı değerlendirilmelidir. Skar, striktür varlığı ile istirahat ve kontraksiyondaki basınçlar anal manometri ile değerlendirilmelidir. Anal manometri ve elketromiyografi birarada değerlendirilmesi durumunda ekstrenal ve internal sfinkterin defekti,denervasyonu, nörolojik defisitin lokalizasyonunu değerlendirmek olanaklı olabilmektedir.

hastalara yüksek oranda fiber içeren bir diyet önerilmeli ve her yemekten sonra tuvalete oturarak 20-30 dakika beklemeleri ve defekasyon geldiği taktirde barsak boşaltılması tavsiye edilmelidir.

Hakan YÜCEYAR

Gebeliğin seyri sırasında karaciğer hastalığı ile pek çok hekim nadiren karşılaşır. Böylesi bir patoloji ile karşılaşan hekimlerde ise bilgi birikimi yeterli olmadığı zaman doğru karar vermek zorlaşmaktadır. Hangi patolojilerin akut karaciğer yetmezliğinin öncüsü olduğu hangilerinin gebeliği etkilemeksizin seyredeceği anne kadar hekimi de bir hayli düşündürür.

Normal fizyolojik değişiklikler karaciğer hastalığını taklit edebilir. (tablo-18.11). Laboratuarda oluşabilecek bu değişiklikleri göz önünde bulundurarak olguların değerlendirilmeleri önem kazanacaktır. Normal kadında ortalama 4.2 g/dl olan

Tablo- 18.11 : Normal gestasyonda kan testleri.

Azalan Değişmeyen Artan

Hemoglobin Alanin amino lökosit
Kan üre nitrojeni transferaz Fibrinojen
Ürik asit Aspartat amino Alkalen fosfataz
Albumin transferaz lösin amino peptidaz
Total protein Bilirubin Trigliserid
GGTP Kolesterol
5-nükleotidaz
Protrombin
zamanı

albumin düzeyi gebede 3.1g/dl ‘e düşmektedir. Kolesterol ve trigliseridlerde artma izlenirken özellikle gebeliğin üçüncü trimestirinde plasental alkalen fosfataz üretimininde katkısı ile alkalen fosfataz düzeylerinde artış izlenir. Artış normalin üç katına kadar ulaşabilir. Bu alkalen fosfataz hem plasental hemde kemik izoenzim artışından kaynaklanmaktadır. Gebeliğin sonlanmasını izleyen 20 gün içinde ise normal düzeylerine iner. Karaciğer ve kemik alkalen fosfatazları ile kıyaslandığında plasental alkalen fosfataz ısıya daha dayanıklıdır. Aspartat aminotransferaz (AST/SGOT) ve alanin aminotransferaz (ALT/SGPT) normal düzeylerde olmakla beraber ortalama değerleri normal kadın popuplasyona oranla daha yüksektir. Bilirubin düzeyinde oluşabilecek değişiklikler hiçbir zaman için fizyolojik olarak kabul edilmemelidir.

Karaciğer ve dalak palpasyonu büyük uterus nedeni ile doğal olarak güçlük gösterecektir. Palmar eritem ve spider anjiomaya gebelik seyrinde sıklıkla karşılaşılır. Gebeliğin sonlanmasını takiben bu bulgular kaybolur. Ultrasonografide biliyer traktüste bir değişiklik gözlenmez iken açlık safra kesesi volümünde ve kontraksiyon sonrası rezidüel volümde artma izlenir.

Plazma volümü 6. ile 36. haftalar arasında %50 ‘ a kadar kırmızı hücre volümünde ise %20 ‘e kadar bir artış izlenir. Bu değişiklikler doğal olarak hemodilüsyon ile Hb ‘de düşüş izlenir. Gebeliğin sonlanmasını takiben bu değişiklikler süratle normale döner.

GEBELİĞE ÖZGÜ KARACİĞER HASTALIKLARI:

Gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları olarak hiperemezis gravidarum, gebeliğin kolestazı, preeklempsideki karaciğer bozuklukları ve gebeliğin akut yağlı karaciğer hastalığı belirtilmektedir. Bu hastalıkların ayırıcı tanısında hastanın gestasyonel devresi ile semptom ve bulguların başladığı devre önem taşımaktadır. Hiperemesis gravidarum birinci trimestirin hastalığı iken ,gebelik kolestazı herhangi bir zamanda ortaya çıkmakla beraber özellikle ikinci trimestirin geç dönemleri ile üçüncü trimestirde görülmemektedir. Preeklempsi ikinci trimestirin ikinci yarısında görülür. HELLP (hemolitik anemi ,yükselmiş karaciğer enzimleri, düşük platelet sayısı) sendromu ise üçüncü trimestiri daha ilgilendirir. Preeklempsi ile ilişkili olan gebeliğin akut yağlı karaciğeri ise üçüncü trimestirde karşımıza çıkmaktadır.

Hiperemesis Gravidarum:

Hiperemesis gravidarum gebeliğin ilk trimestirinde şiddetli bulantı-kusma ile kimi zaman gebenin dehidratasyon ile ketozise gitmesine ve sonuçta hospitalizasyonuna sebep olan bir patolojik durumdur. Hiperemesis gravidarum obstetrisyenler tarafından gebeliğin erken döneminde sabah hastalığı olarak tanımlanan hafif bulantı, halsizlik, yorgunluk olarak tanımlanan durumun şiddetli bir formu olarak belirtilmektedir. Gebelerin %50’sinden fazlasında bulantı-kusma ile karşılaşılırken %1-1.5’unda hiperemesis ortaya çıkmaktadır (1,2).

Klinik bulgular gebeliğin 4. ile 10. haftaları arasında görülür. 20. haftada kaybolmuş olması bir kural olarak bilinmektedir. Multiparlara nazaran daha çok ilk gebeliklerde daha sık yaşanır. Sarılık nadirdir. Karaciğer tutulumu olduğunda ALT AST’ye oranla daha belirgin artarken nadiren 1000 U/L değerlerine ulaşır. Bilirubin yüksekliğide görülebilir. Laboratuar anormallikleri hastanın ağızdan beslenmesi kesilip ve İV. sıvı sağaltımına alındığında süratle normalleşir. Hiperemesis gravidarumlu gebelerin %66 dan daha fazla oranda geçici hipertiroidizm ile karşılaşılır. Hiperemesis garvidarum ile hipertiroidizm ilişkili görülmektedir.

Olgular istirahate alınarak sıvı-elektrolit dengesi sağlanarak rehidratasyona dikkat edlidiğinde süratle düzelme kaydedilmektedir. Diyette özellikle karbonhidratlardan zengin yağdan fakir beslenmeye dikkat edilmelidir. Sıvı sağaltımı ile birlikte antiemetiklerin kullanımı yararlıdır. Bazı refrakter olgularda kortikosteroid kullanımının yararlı olduğu belirtilmiştir (4). Parenteral nütrisyon veya enteral beslenme çok refrakter olgularda nadiren gerekli olmaktadır.

Patogenezi kesin olarak bilinmemekle beraber gebelik hormonlarının rolleri üzerinde durulmaktadır. Karaciğer ve tiroid tutulumun bir sebepten çok sonuç olduğu düşünülmektedir.

GEBELİĞİN İNTRAHEPATİK KOLESTAZI (GİK)

Patogenezi bilinmeyen benign karakterli bu hastalık sıklıkla ikinci veya üçüncü trimestirde ortaya çıkar. Gebeliğin 6. haftasında dahi ortaya çıktığı belirtilen olgular bulunmaktadır(6). Farklı coğrafi bölgelerde farklı rastlanma sıklıkları belirtilirken İskandinav ülkelerinde, Bolivya ve Çin ‘de (gebeliklerin %27 ‘e kadar) sık rastlandığı belirtilirken genelde Batı Avrupa ülkelerinde % 0,1-0,2 sıklıkta belirtilmektedir (7)
Olguların ¾ ‘ü üçüncü trimestirde iken geri kalanı ikinci trimestirde karşımıza çıkmaktadır. Sarılık ¼ olguda karşımıza çıkarken kaşıntı tüm olgularda mevcuttur ve dalgalanma gösterir. Sıklıkla önce kaşıntı ardından sarılık ortaya çıkar. Kaşıntıdan 3-5 hafta sonra sarılık ile karşılaşılır. Kaşıntı daha çok palmar bölge ile ayaklarda yer alabilir, hastayı gece uyutmayacak kadar şiddetli olabilir. Bulantı-kusma, iştahsızlık, ateş, karın ağrısı ve ensefalopatiye rastlanmaması ayırıcı tanı açısından önemlidir. Kaşıntı doğuma kadar sürebilirken doğumu takiben saatler içerisinde süratle kaybolabileceği gibi birkaç (1-2 hafta) hafta sürebilir. Aile öyküsü olanlarda daha sıklıkla GİK ‘a rastlanılmaktadır. Otozomal dominant olduğuna dair görüşler bulunmaktadır.

Biliurubin yükseliği %6 mg/dl’i nadiren geçmektedir. Karaciğer fonksiyon testlerinden ALT yüksekliği daha önemlidir. Akut hepatiti taklit edebilecek 1000 U/L değerlerine ulaşabilir. Serolojik göstergeler ayrımda yarar sağlar. Safra asitlerinde ve alkalen fosfataz düzeylerinde 4-5 kat yükselme gösterir. Ultrasonografi ayırıcı tanı açısından önem taşır.

Patofizyoloji bilinmemekle beraber genetik hormonal ve çevresel faktörlerin etkili olduğu konusunda görüşler mevcuttur. Aile bireylerinde sık olarak görülmesi genetik faktörlerin önemini öne çıkarmıştır. Kromozom 18 ‘de lokus 1 ‘de mutasyonun kolestazın ortaya çıkması ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (8). Östrojenin rolü konusunda belirgin veriler elde edilmiş iken ikiz gebeliklerde daha sık karşılaşıldığı bilinmektedir (9). Östrojenin genetik olarak hepatik reseptörlerinde veya metabolizmasında anormallikler olduğu ileri sürülmektedir (10,11). Progesteronun da intrahepatik kolestazda rolünün olabileceği ve daha önceki gebeliklerinde GİK izlenen olgularda kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir. Genetik olarak predispoze olan ve daha önceki gebeliğinde kolestaz gösteren multipar gebelerin %60-70’inde diğer gebeliklerinde de kolestaz yineleyebilir olduğu izlenmiştir (12) Çevresel faktörlerin incelenmesinde belirgin bir faktör bulunmamakla beraber İsveç‘ te mevsimsel özelliklerin etkili olabileceği belirtilmiştir.

Karaciğer biyopsisi ayırıcı tanı yönünden gerekli olabilir. Yapıldığında safra yolları normal veya hafif genişlemiş izlenir. Hepatosellüler nekroz veya inflamasyon yok veya minimal olup , bu durum GİK ‘ın diğer hastalıklardan ayrımına yardımcıdır. Resim 18.1 ‘de karaciğer biyopsisinde safra pigmentlerinin saptandığı bir karaciğer biyopsisi sunulmuştur.

Anne için GİK ‘ı risk taşımamaktadır (13). Sonraki takip eden gebeliklerde de ortaya çıkma olasılığı olmakla beraber anne doğum sonrasında oral kontrasepsiyon için ilaç kullanabilir. Olasılık düşük olsada oral kontraseptif kullanımında yineleyen kolestaz ile karşılaşılabilir. Fetus için ise ayrı riskler söz konusudur. Özellikle prematüritede artış belirlenmiştir. (14 ). Multipar gebelik arttıkça GİK’da prematürite olasılığınında arttığı belirtilmektedir (15). Diğer bir komplikasyon olarak son gebelik ayından önceki

Resim 18.1: İntrahepatik kolestazda safra pigmentlerinin birikimi.

dönemde ani bebek ölümü %1-2 oranında bildirilmiştir. Mekonyum aspirasyonu riski nedeni ile gebelerin yakın izlemde tutulmaları gerekliliği ileri sürülmüştür (16). Ursodeoksikolik asit kullanımı konusunda deneyimler giderek artmaktadır (17). Hem karaciğer testlerinde düzelmeyi sağlamakta hem de kaşıntıyı azaltmaktadır. Anne ve bebek için güvenli olduğu bilinmekle birlikte bu konuda yeterli veriler bulunmaması nedeni ile ilacı daha çok şiddetli GİK ‘lı olgularda kullanılması önerilebilir.

Doğumun ne zaman yaptırılması konusunda obstetrisyen ile ilişkide olmak gereklidir. Akciğer maturasyonun 36. haftada tamamlandığı düşünülürse şiddetli olgularda gebeliğin sonlandırılmasına obstetrisyen karar verebilir.

PREEKLEMPSİ

Preeklempsi etiyopatogenezi tam anlamı ile belirlenmemekle birlikte trofoblastın anormal implantasyonu ile plasentanın sınırlı prefüzyonuna bağlı olarak geliştiği düşünülen gebeliğin ikinci yarısında daha çok genç primiparlarda karşılaşılan bir patolojik proçestir. Hipertansiyon, proteinüri ve ödem triadı ile hastalık tanınır. Tüm gebelikler göz önüne alındığında %5-10 oranında görülür. Nöbet ve koma eklenirse eklempsiden bahsedilir (18). Eklempsi ve preeklempsi için risk faktörleri gebenin gebe kalma yaşının alt veya üst ekstremlerde yer alması (20 yaş altı veya 40 yaş üzeri) ilk gebelik olması, gebelik öncesi hipertansiyonun bulunması, diabetes mellitus veya aile öyküsünün bulunmasıdır. Hidrops fetalis, mol hidatiform gebelik ve polihidroamniozisin preeklempsi / eklempsi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Lupus antikoagülanı pozitif olan gebelerde daha sık karşılaşıldığı ileri sürülmüştür (19). Normalde gebelerde görülen sistemik vasküler rezistansta düşüş preeklempside görülmemektedir. Vazopressine karşı duyarlığın arttığı bilinmektedir. Bu artış bir çok organ yanısıra karaciğerde yetersiz perfüzyona bağlı değişikliklere sebep olur. Thrombomodulin ile endotelinin etiyopatogenezde rol oynadığına ve prostasiklinin azalmasının önemli olduğuna dair görüşler bulunmakta ise de kesinlik kazanmamıştır. Nitrik oksitin rolü konusunda yapılan çalışmalarda bu mediyatörün etkisi belirlenmemiştir (20).

Preeklempsi ve eklempside bir çok organ yanısıra karaciğer tutulumu söz konusudur. Karaciğer komplikasyonları arasında HELLP sendromu ( hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, düşük platelet sayısı) , hepatik rüptür ve hepatik infarktüs sayılabilir.

Preeklmepsi / eklempsi 20. hafta gibi gebeliğin çok erken evrelerinde karşımıza çıkabileceği gibi esas olarak 3. trimestirde görülür. Preeklempsi ve eklempsi semptomları postpartum dönemde de devam edebilir. Hipertansiyon, proteinüri ve ödem semptomları içerisinde ödem mutlaka aranan semptom değildir. Karaciğer boyutunda artma izlenir. Bu bulgu gebeliğin akut yağlı karaciğerindeki küçük karaciğerin tersine olarak izlenir. Hepatik, renal, hematolojik, santral sinir sistemini ilgilendiren bulgular izlenir. Şiddetli olgularda sağ üst kadran veya epigastrik ağrı, baş ağrısı , görme kaybı, konjestif kalp yetmezliği, respiratuar distres ve oligüri ile karşılaşılabilir.

Preeklempside yüksek karaciğer enzimleri saptanır. Bu yükselme normal değerlerin 5-100 misline kadar olabilir. AST değerleri eklempsi olgularının %84’ünde, şiddetli preeklempsi olgularının %50’sinde , hafif preeklempsililerin ise%24’ünde yükselmiş olarak saptanır. ALT değerleri ise sırasıyla %90, %24 ve %20 oranında yükselme izlenir. Bilirubin düzeyleri genellikle normal iken %5 mg ‘a kadar yükselen hatta %19 mg/dl düzeylerinde olan olgular bildirilmiştir (21). Trombositopeni, DİC, mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişebilir.

Anne ve bebeiğin mortalitesi ve morbiditesinde hastalığın şidddeti önemli rol oynar. Prematür doğum sıklığında artış olabilir. Annenin mortalitesinden daha çok santral sinir sistemi tutulumu sorumludur. Hepatik rüptür, infarktüs ve fulminant karaciğer yetmezliği gibi komplikasyonlarda diğer mortalite sebeplerini oluştururlar. Diğer risk faktörleri olarak kardiyovasküler, respiratuar ve renal yetmezlik sayılabilir. Fetus için ise prematür doğum, ablasyo plasenta, düşük doğum ağırlığı ve gelişme retardasyonu önem taşımaktadır.

Preeklempsi / eklempsinin gebeliğin akut yağlı karaciğerinden klinik ve laboratuar bulguları ile ayrılmasında oldukça zorluk çekilir. Çeşitli testler ve görüntüleme yöntemleri bu iki hastalığı biribirinden ayrımında oldukça yetersizdir. Karaciğer biyopsisi ise hem bu iki hastalığın hem de diğer karaciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında önem taşımaktadır. Fetusun akciğer maturasyonunu tamamladığı 36. haftaya kadar preeklempsi şiddetli değilse doğum için beklenebilir. Bulgular şiddetli ise anne yaşamı gözönüne alınarak doğumun gerçekleştirilmesi durumunda anne kurtulur. Eklempside nöbet ve koma durumunda magnezyum sülfat kullanımı reflekslerin, solunumun ve idrar çıkışının kontrolu ile yapılabilir.

HELLP SENDROMU

HELLP sendromu (hemolitik anemi ,yükselmiş karaciğer enzimleri, düşük platelet sayısı) tüm gebelikler arasında %0.2-0.6 sıklıkta görülür. HELLP sendromu şiddetli preeklempsi olgularının %4-12 ‘sinde görülür. HELLP sendromu şiddetli preeklempsinin bir komplikasyonu olarak düşünülür. HELLP sendromu genellikle 32. haftada izlenirken 25. haftada izlenen olgular bildirilmiştir. Olguların 1/3 kadarında ise postpartum dönemde HELLP sendromuna rastlanır. İzleyen gebeliklerde ise %4-25 oranında HELLP sendromu ile karşılaşıdığı belirtilmektedir (22).

Şiddetli preeklempsi olgularında epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, kiloda artma ve ödem ile karşılaşıldığında HELLP sendromundan kuşkulanılmalıdır. Laboratuar bulgularında transaminazlar orta derecede yükselme gösterir iken bazı olgularda 4000 U/L değerlerine kadar ulaşabilirler. Trombosit sayısı 100.000 ve daha aşağı seviyelere inebilir. Protrombin ve parsiyel tromboplastin düzeylerinde akut yağlı karaciğerden farklı olarak normal değerler ile karşılaşılır. Tablo-18.12 ‘de HELLP sendromunda rastlanılan klinik bulgular ile laboratuar anormallikleri rastlanma oranlarına göre belirtilmiştir.

HELLP sendromunda anneye ait mortalite yüksek değildir. Mortalite %1 civarında belirtilmektedir (23,24).. Mortalitede özellikle fulminant karaciğer yetmezliği rol oynar (25). Geçici olarak ortaya çıkan diabetes insipitusun mortalitede önemi yoktur (26). Bebek için ise prematürite risk olarak karşımıza çıkar. Trombositopeni veya karaciğer hastalığı bebek için herhangi bir risk faktörü oluşturmazlar.

Olgunun değerlendirilmesi ve hastanede gözlem altına alınmasında dikkat edilecek en önemli hususlardan biri yoğun bakım koşularının tümünün sağlanabildiği bir merkez olması gerekliliğidir. Solunum desteği ve gereğinde diyaliz uygulanabilmelidir. Vital fonksiyonların izlenmesi ve destek sağaltımı yanısıra şiddetli olgularda plasmapheresis uygulama ile kortikosteroid kullanımının yararlı olduğu konusunda görüşler bulunmaktadır (27). Kortikosteroid kullanımında özellikle 2×1 İM beclametzone kullanımının karaciğer fonksiyon testlerinde önemli değişikliklere sebep olduğu belirtilmektedir (28). Ayrıca ülkemizden yapılan bir yayında ise 30 mg gibi yüksek doz deksametazon kullanımının postpartum dönemde kullanımının yararları belirtilmiştir (29).

Tablo-18.12: HELLP sendromunda klinik ve laboratuar bulgular. (% olarak verilmiştir.

Semptomlar % etkilenim
Karın ağrısı % 65
Bulantı-kusma % 36
Baş ağrısı % 31
Sarılık % 5
Başlangıç zamanı %
Doğum öncesi % 70
< 27. hafta % 11
27.-36. hafta % 71
> 37 hafta % 38
Doğum sonrası % 30
Laboratuvar bulguları Ortalama değerler
Trombosit 57.000
AST (U/L) 249
Bilirubin 1.5
Anneye ait komplikasyonlar % etkilenim
DİC % 21
Akut böbrek yetmezliği % 8
Şiddetli asit % 8
Subkapsüler karaciğer % 1
hematomu
(Sibai BM, Ramadan MK, Usta I ve arkadaşlarından . Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000–1006. )

Hepatik infarktüs ve hepatik rüptür:

Hepatik rüptür HELLP sendromun nadir rastlanan bir akut veya ilerleyici preeklempsinin tehlikeli bir komplikasyonudur. Ortaya çıktığında multidisipliner ve acil bir yaklaşım ile değerlendirilmeye gereksinim gösterir. İngiltere‘den bildirilen bir çalışmada 10 yıllık bir periyotta karaciğer disfonksiyonu gösteren 46 kadın olgunun 7‘sinde HELLP sendromu saptanmış, 1 olguda prreeklempsiye bağlı karaciğer rüptürü ve karaciğer transplantasyonu bildirilmiş iken 32 AFLP olgusunun 12 ‘sinde intrabdominal kanama nedeni ile laparotomiye gereksinim duyulduğu belirtilmiştir (30). Resim18.2 ‘de HELLP sendromlu bir olgunun hepatik rüptürüne bağlı tomografi
bulgusu sunulmuştur.

Karaciğerde Hematom ve rüptür

Resim 18.2: HELLP sendromunda karaciğer rüptürü ve hemtom oluşumu.

Literatürün gözden geçirilmesinde yurdumuzdan yapılan tek olgu bildirisi ile karşılaşılmıştır(31). Subkapsüler yerleşim gösteren hematomun rüptüründe sağ hipokondriyumda ağrı ve laboratuar tetkiklerinde genellikle orta derecede bazen ise 4000 lerin üzerine çıkan aminotranferaz yüksekliği ile karşılaşılır. En önemli belirti olan sağ hipokondriyum ağrısı görüldüğünde koagülasyon durumu, transaminaz değerleri, trombosit, lökosit ve kırmızı kan hücrelerine bakılmalıdır. DİC gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır. Ultrasonografide batın içinde sıvı görülmesi durumunda hepatik rüptürden kuşkulanılarak ponksiyon sonrası laparotomiye gidilebilir (32). Tomografi ve MRI ultrasonografiye oranla daha hassastır. Karaciğer transplantasyonu yapılan olgular bildirilmiştir. HELLP sendromlu olguların sıklıkla multipar olan ve önceki gebeliğinde preeklempsi-eklempsisi olan olgular olduğu izlenmiştir. Daha önceki gebelikte HELLP sendromu olanların sonraki gebeliklerinde rüptür olma olasılıkları yüksek olarak bildirilmiştir (31).

HELLP sendromunda nadir olarak ateşle birlikte 1000-2000 değerlerine ulaşan transaminaz değerleri ile birlikte hepatik infarktüs ile karşılaşılır. Tomografi görüntülemede değerlidir. Aspirasyon biyopsisi nekrotik materyal gösterir. Prognozu oldukça iyi olup izlem önerilir. Antifosfolipid antikoru varlığı ile hepatik infarktüs ilişkilendirilmeye çalışılmıştır (33).

GEBELİĞİN AKUT YAĞLI KARACİĞERİ (Acute fatty liver of pregnancy-AFLP)

Gebeliğin özellikle 35. haftasından sonra orataya çıkan 13.000 doğumda bir izlenen bu patoloji anne içinde bebek için yüksek mortaliteye sebep olur. Erken tanınması ile bu mortalite oranlarında belirgin düşüşler sağlanabilir. ( 34).

Hastalığın kesin tansısı karaciğer biyopsisi ile konulur. Resim18.3’de akut yağlı karaciğerde makroskopik resim 18.4’de mikroskopik görünüm verilmiştir. İnvaziv yöntem olması nedeni ile biyopsi atipik olgular için saklanmalıdır. Mikroveziküler yağ depolanmasının görülmesi tanı açısından yardımcıdır. Ayırıcı tanıda önem taşır.

Resim 18.3: Gebeliğin akut yağlı karaciğerinde makroskopik görünüm.

Gebeliğin akut yağlı karaciğeri

Resim 18.4 ‘de gebeliğin akut yağlı karaciğerinde mikroveziküler yağlanma biçimi.

AFLP sıklıkla gebeliğin üçüncü trimestirinde ortaya çıkarken herhangi bir devrede de görülebilir, fakat doğum sonrasında başlamaz, ancak doğum sonrasında fark edilebilir (35). İkiz gebelikte daha sık rastlandığı belirtilmektedir.

Başlangıç semptomları spesifik değildir. Halsizlik, yorgunluk, baş ağrısı, bulantı-kusma semptomlarına rastlanır. Karın ağrısı sık olarak rastlanır fakat değişmez bir bulgu değildir. Ağrı sağ hipokondriyumda lokalize olabileceği gibi diffüz karakterde olabilir, epigastriumda da izlenebilir. Gebelerde sık olarak karşımıza reflü semptomlarını taklit edebilecek karakterde olabilir.

Gebe olgunun, gebe kalmadan önceki tansiyon arteriyel ölçümü seviyelerinin gebelik sırasında diyastolikte 15 mm Hg, sistolde 30 mm Hg’dan daha fazla yükselmesi veya gebelik sırasındaki ilk ölçümünün 140/95 mm Hg ‘dan yüksek saptanması durumuna hipertandü olduğunu söyleyebiliriz. AFLP ‘li olguların yarısında hipertansiyon, proterinüri ve bazen de periferal ödem ile karşılaşırız . Bazı olgularda ise bu bulguların hiçbirine rastlanmayabilir. Asteriksis ve ensefalopati bulgularına koma var iken veya koma olmaksızında rastlanabilir. Asit kısmen portal hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkabilir. Koagülasyon bozukluklarına bağlı olarak sıklıkla genital kanamalar ortaya çıkabilir. %5 kadar olguda ise geçici diabetes insipitus tanımlanmıştır (36). Hiperürisemi ile karşılaşılabilir. Tablo’.18.13 ‘de AFLP bulguları özetlenmiştir.

Laboratuvar tetkiklerinde serum transaminaz yükseklikleri saptanırken genellikle akut hepatit düzeylerine yükselmeyen değerler ile karşılaşılır. Bilirubin yükselmiştir (37). Hipoglisemi ile karşılaşıldığı bildirilmiştir. Kaogülasyon bozukluklarından protrombin zamanında uzama fibrinojen düzeyinde azalmanın karaciğer yetmezliğine veya DİC‘a bağlı olarak orataya çıktığı düşünülmektedir. Trombosit sayısında azalma sıklıkla karşılaşılan bulgudur. Renal yetmezlik mortaliteyi belirleyen önemli etkenlerden biridir (34).

Tablo-18.13.: AFLP ‘de bulgular.

Değişmez
Üçüncü trimestirde başlangıç
Genellikle var olan (Olguların %75’inden fazlasında)
Bulantı-kusma Sarılık
Hepatik ensefalopati Trombosit sayısında azalma
Protorombin zamanında uzama ALT ve AST yüksekliği
Hiponatremi Hiperürisemi
Hiperkreatininemi
Sık olanlar (olguların %50 ‘sinden fazlasında olanlar.)
Sağ üst kadran veya epigastrik ağrı
Hipertansiyon ± proteinüri
Varlığında AFLP’ lehine değerlendirilebilenler
Hipoglisemi
US veya BT ‘de yağ görünümü
Varlığı ile diğer bir tanıya yönlendirenler
Akut viral hepatit serolojisi
US ‘de safra kanal dilatasyonu
Karaciğer biyopsisinde yağ bulunmaması
Doğum sonrası klinik düzelmenin olması

Karaciğer biyopsisi atipik olgular için uygulanabilir. Miroveziküler yağlanmanın görülmesi ve klinik ile laboratuvar bulgularının birarada değerlendirilmesi durumunda tanı konulabilir. AFLP ile HELLP sendromunun ayırıcı tanısında önemli noktalar tablo18.14 ‘de sunulmuştur.

Ultrasonogarfi ve tomografi tanı koymada spesifik buguları gösteremez. Yalancı negatif sonuçlar ile yüksek oranda karşılaşılır. MRI görüntülemenin yararı olmadığı belirlenmiştir (38).

Maternal mortalite %10 değerlerine kadar indirilmiştir. Doğumu takiben klinik tablonun süratle düzelmesi nedeni ile olguların yakın izlenmesi ve doğumlarının gerçekleştirilmesi sağlanmalıdır. AFLP ‘li olguların diğer gebeliklerinde genellikle hastalık yinelemez iken bazı yineleyen olgularda bildirilmiştir (39). Bu nedenle AFLP‘li olguların diğer gebeliklerinde de yakın izlemleri önerilmektedir. Fetal mortalitede erken doğum kararı verilerek azaltılabilmiştir. İntramitokondriyal yağ asitlerinin beta-oksidasyonu ile ilgili enzim defekti infantta mevcut ise daha yakın izlem gereklidir.

Hepatosit mitokondriyal fonksiyonlarının anormal olduğu Reye sendromu, sodyum valproat ve tetrasiklin toksisitesi , Jameyka kusma hastalığı gibi hastalıkarda olduğu gibi AFLP’nin sebebi bilinmemektedir. Tüm bu hastalıklarda karaciğerde mikroveziküler yağlanmanın görülmesi yanısıra ilaçların sebep olduğu toksik durumlar viral karaciğer hastalıklarında mikroveziküler yağlanma ile karşılaşılabilmektedir.

Tablo:18.14 : HELLP sendromu ve gebeliğin akut yağlı karaciğeri-acute fatty liver of pregnancy AFLP) arasındaki ayrım.

AFLP HELLP

Hematolojik
Trombosit sayısı Düşük veya normal Düşük
Fibrinojen Düşük Normal veya artmış
Protrombin zamanı Uzamış Normal
Parsiyel tromboplastin Uzamış Normal
zamanı
Biyokimyasal değerler
Glukoz Düşük Normal
Ürik asit Yüksek Yüksek
Kreatinin Yüksek Yüksek
Amonyak Normal Normal

Hastalığın spesifik sağaltımı bulunmamaktadır. Seyri sırasında ortaya çıkacak olan komplikasyonlar ile yoğun bakım koşullarında mücadele edilmelidir. Doğum olmaksızın AFLP ‘nin iyileşmesi söz konusu olamadığı için obstetrisyen uygun yol ile doğuma en erken zamanda vermelidir. Değerlendirmesinin sonucuna göre doğum vaginal veya koagülasyon bozuklukları (özellikle trombositopeni) düzeltildikten sonra sezaryan ile gerçekleştirilebilir. Fulminant karaciğer yetmezliğine giriş söz konusu ise son çare olarak karacaiğer transplantasyonu uygulanmalıdır. Literatürde bu nedenle uygulanan olgular ile mortalitenin azaltıldığı belirtilmektedir.

GEBELİK VE KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARI

Kronik karaciğer hastalıklı olgularda anovulatuvar siklus nedeniyle amenore ve infertilite bağlı olarak gebeliğe nadiren rastlanmaktadır. Bununla birlikte karaciğer hastalığının erken döneminde gebelik ile karşılaşılabilmektedir. Ülkemiz için kadınlar arasında alkol kullanımının sık olmaması nedeni ile kronik karaciğer hastalıkları içerisinde alkol önemli bir yer almamaktadır. Batı toplumunda ise alkol ve gebelik önemli sağlık sorunları oluşturmaktadır. Prematürite ve ölü oğum riski alkol kullanan kadınlarda artmaktadır.

Kronik karaciğer hastalığı olan gebe olgularda yorgunluk ve/veya sarılık gibi semptomlar gösterebilirken büyük oranda asemptomatiktirler. Otoimmun hepatitli olgularda sıklıkla sekonder amenore ile karşılaşılır. Ayırıcı tanıda hepatit B ve C’ye bağlı patolojiler yanısıra Wilson hastalığı, hemokromatozis alfa-1 antitripsin eksikliği, ilaca bağlı hepatit , primer biliyer siroz tanıları gözden uzak tutulmamalıdır.

Siroz ve Portal Hipertansiyon

Karaciğer sirozlu gebelerde bir problem yaşanmaksızın gebelik sonlabileceği gibi prematür doğum veya ölüdoğum sıklığında artış riski ile de karşılaşılabilir. Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk ile hepatik yetmezliğe gidiş durumunda gebe olamayan olgulardaki gibi sağaltım prensipleri uygulanır. Karaciğer sirozlu veya non-sirotik potal hipertansiyonlu olgularda (konjenital hepatik fibrozis veya idiopatik portal ven trombozu gibi ) gebelik oluşur ise kompanze devrede olsa bile uterusun gebelik nedeni ile sebep olacağı intraabdominal basınç artışı sonucunda özafagus varislerinin kanama riskinden korkulur. Gebeliğin 2 ve 3. trimestirinde hepatik yetemezlik, splenik arter anevrizma rüptürü ile portal hipertansiyona bağlı ( hepatik veya ekstrahepatik) varis kanamaları sıklığında artış görülebilir. Varis kanaması ile karşılaşıldığı zaman skleroterapi veya bant ligasyonu uygulanabilir. Farklı merkezlerden bu yöntemlerin başarı ile uygulanabildiği belirtilmektedir (42,43,44). Bu sağaltım yöntemlerinin yanısıra splenorenal veya porta-kaval shunt uygulamaları bildirilmekte ise de mortalitenin yüksek olduğu göz önünde bulundurulmalıdır (45).

Kronik Hepatit ( B, C ve Delta C )

Annede gebeliğin seyri sırasında kronik hepatit ile karşılaşıldığında hastalık ilk kez gebelikte saptanmış ise gebeliğin sonlanması, doğumun gerçekleşmesi beklenecektir. Gebeliğin başlangıcında geçirilebilecek akut B, C veya delta enfeksiyonları kronikleşirse yine gebeliğin sonlanması beklenecektir. Kronik hepatit sağaltımında kullanılan interferonun gebelikte kullanımı söz konusu değildir. Bu nedenle gebeliğin bitimi sonrasına kadar bekleme ile hasta değerlendirilmesinde bir gecikmeden söz edilemez.

Annede kronik B, C ve delta varlığında fetusun doğum sonrasında yapılabilecek olanlar bölüm 17 ‘de ayrıntılı olarak tartışılmıştır.

Otoimmun hepatitis

Yüksek (%35) oranda karaciğer sirozuna ilerleyen otoimmun hepatitli olgularda gebelik oluştuğunda hastalığın alevlenme dönemine girdiğini belirten yayınların yanısıra remisyonun ortaya çıktığını belirten yayınlar bulunmaktadır. Otoimmun hepatit sağaltımında kullanılan kortikosteroid ve azothioprinin gebelik sırasında da güvenle kullanılabildiğini belirten yayınlar bulunmaktadır. Otoimmun hepatitli olgularda invitro fertilizasyon ile gebelik sağlanabildiği ve sağlıklı bebek sahibi olduğunun belirtilmesi ile gebeliğin hastalığın seyrinde ciddi bir problem yaratmadığı söylenebilir.

Gilbert sendromu

Gilbert sendromunda karşılaşılan indirekt hiperbilirubinemi hafif derecede olup görüldüğü zaman fark edilmeyebilir. Anne ve fetus için ek bir risk taşımamaktadır. Dubin – johson sendromunda ise gebelik veya oral kontraseptif kullanımında konjuge hiperbilirubinemi ile karşılaşılır. Üçüncü trimestirde ise bu artış daha üst düzeyde olabilir. Fetus açısından risk bildirilmiş ise de önemsenmemesi konusundaki görüşler ağırlık kazanmıştır.

Wilson Hastalığı

Wilson hasatlığı özelikle reprodüktif yaşlarda ortaya çıkar. Sıklıkla psikiyatrik ve nörolojik problemler ile ortaya çıktığı için tanıda gecikme olur. Değişik klinik formlar ile karşımıza çıkarken serum seruloplazmin düzeyi düşüklüğü, serum ürik asit azlığı önemlidir. İdrarda bakır ekskresyonu sağaltımın izlenmesi için önem taşır.

Wilson hastalığının gebelik sırasındaki sağaltımındaki prensipler anne için hastalığın sürekli kontrol altında tutulması, kanama riskinin azaltılması veya önlenmesi , yara iyileşmesinin sağlanabilmesi ve fetusta teratojenitenin önlenmesidir.

İntestinal bakır emilimini azaltarak etkili olması yanısıra metallerin detoksifikasyonunu etkileyen metalothiolein (46) gibi endojen şelatlayıcı ajanların biyosentezini stimüle eden çinko asetatın gebelik sırasında da kullanımının yararlı olduğu bilinmektedir (47). Gebelik boyunca çinko kullanan gebelerde ise Wilson hastalıklı gebe serisinde yalnızca bir olguda operasyon ile düzeltilen kalp defekti ve mikrosefali bildirilmiştir (46) Penisilamin ile trientinin gebelik sırasında kullanımında yararlı olduğunu bildiren yayınlar (48,49,50,51) yanısıra penisilaminin hem hayvan denemelerinde hem de insan da teratojen olduğunun bildiren yayınlar bulunmaktadır(47). Penisilamin kullanımının ise ikinci ve üçüncü trimestirde dozunun azaltılması ve sezeryan uygulanacak gebelerde yara iyileşmesinin sağlanabilmesi için düşük dozda tutulması önerilmiştir. Fulminanat Wilson hastalığı nadir rastlanan bir olgu olarak bildirilirken sağaltımda tek seçenek olarak karaciğer trasplantasyonu kalmaktadır. Bu konudaki bilgiler sınırlı olmakla beraber giderek deneyim kazanılacaktır.

BUDD-CHİARİ SENDROMU

Etiyolojisinde çeşitli hastalıkların yer aldığı ve gebelik sırasında nadir olarak bildirilen Budd-Chiari sendromu karşımıza çıkabilir. Behçet hastalığı, paroksismal nokturnal hemoglobinüri, oral kontraseptif kullanımı sonrası gelişen gebelikler, polisitemia rubra vera, antikardiolipin, antifosfolipid antikorları etiyolojide yer alabilirler ya da idiyopatik olgular izlenebilir. Gebeliği takiben kısa sürede ortaya çıkmış Budd-Chiari sendromlu olgularıda tanımlanmıştır(53).

Budd-Chiari sendromu seyrinde hepatik ven trombozuna bağlı hepatik sinuzoid basınç artışına, hepatik nekroza ve portal hipertansiyon bulgularına rastlanılır. Olgularda semptomlar sıklıkla termde veya doğum sonrası ikinci ayda ortaya çıkar. Ani olarak ortaya çıkan karın ağrısı, hepatomegali ve asit gelişimi Budd-Chiari yönünden hekimi uyarmalıdır. Sarılık, splenomegali ve varise bağlı üst GİS kanaması daha az sıklıkta rastlanan bulgulardır. Laboratuvar incelemelerinde spesifik bir bulgu yoktur. Bilirubin artışı gebelde 3 mg ‘ın altında iken alkalen fosfataz artışı 1.5-5 kat arsındadır(54). Transaminazlar genellikle normal olarak saptanırken yükseklikleri normalin 2 katına kadar olur. 1000 gibi yüksek değerlere ulaşır ise akut portal ven trombozuna bağlı hepatosit nekrozu akla gelmelidir. Serum-asit protein farkı 1,5-3 gr/ dl iken serum-asit albumin farkı 1,1 gr/dl üzerindedir.

Tanıda dopler ultrasonografi, CT ve MR yararlı iken karaciğer biyopsisi ile hepatik ve inferior vena cava venografisi kesin tanı koydurucudur.

Tanı konulması sonrası maternal ve fetal mortalite olguya göre özellikler gösterir. Hastalığın altta yatan etiyolojisine veya komplikasyonlarına bağlı olarak birkaç aydan birkaç yıla (2-3 yıla) kadar değişen sürelerde hepatik yetmezlik ve komplikasyonları ile fatalite söz konusudur.

Sağaltımda asit diüretiklere genelde dirençlidir. Antitrombotik sağaltım ile intraluminal angioplasti yöntemleri çok başarılı bulunmamıştır. Mezokaval shunt, portakaval shunt veya H grefti kullanımı bildirilmiştir. Karaciğer yetmezliğinin ilerlediği evrelerde karaciğer transplantasyonu önerilmektdeir. Başarılı sonuçlar bildirilmektedir(56,57). Karaciğer trasnplantasyonu sonrası başarılı gebelik bile bidlirilmektdir (58).

Primer Biliyer Sirozis

Orta yaş grubunda kadınlarda nadiren görülen primer biliyer sirozis(PBS) gebelikte de nadir rastlanan kronik karaciğer hastalıklarındandır. Bu hastalığın sağaltımında kullanılan ursodeoksikolik asidin gebelik sırasında kullanımında bir sakınca olmadığı ve kolestazın getirdiği kaşıntı gibi problemlerin çözümünde başarılı olduğu belirtilmektedi(59).

HEPATİK PORFİRİALAR

Porfirialar, porfirin metabolizmasında genetik bozukluğa bağlı olarak görülen bir grup hastalıktır. Hem sentezini ilgilendiren bir grup enzimdeki defektlere bağlı olarak görülür. Hepatik porfirianın en sık rastlanılanı ve en şiddetli olanı akut intermittant porfiriadır. Akut intermittant porfirinin (AİP) paroksismal eksaserbasyonlar ile seyreder. Popülasyonda prevalansı 3 / 100.000 olarak belirtilmiştir. AİP sıklıkla erişkin kadınlarda görülür, otozomal dominanat geçişli olup hastalığın ortaya çıkışında hormonal etkilerden bahsedilmektedir. Porfiria kutanea tarda gebelikte ilk kez ortaya çıkışı oldukça nadirdir. Provoke edici faktörler arasında gebelik, alkol ve porfirojenik ilaçlar yer alır(60). Östsrojen kullanımınında provoke edici faktörlerden olduğu bilinmektedir. Dermatolojik belirtilerin ön planda olduğu bilinen eritropoetik protoporfirin ise gebelik sırasında düzeldiği belirtilmiştir(61). Bazı ilaçların atağı indükleyebileceğine dikkat edilmelidir (tablo-18.15). AIP, herediter koproporfiria ve diğer porfirialar için güvenli olan ve olmayan ilaçlar tabloda sunulmuştur. Hiperemesis gravidarum ve metoklopramid kullanımı sırasında akut intermittant porfiria ‘nın ilk atağının ortaya çıktığını bildiren yayınlar bulunmaktadır(62).

Tablo18.15: Porfiri atağını provoke edebilecek ilaçlar.

Güvenli olmayan Olası güvenli
Barbitüratlar Diazepam
Sülfonamidler klordiazopoksid
Meprobamate Dikumarol
Tolbutamid Digoksin
klorpropamid İmiptamin
Difenilhidantoin Nitrofurantoin
Griseofulvin Metheremin mandelat
Karbamazepin Difenhidramin
Diğer anti-epileptikler Güvenli
Potansiyel güvensiz Narkotik analjezikler
Hidralazin Fenotiazinler
Klonidin Penisilin ve deriveleri
Metildopa Aspirin
Sprironolakton Asetaminofen
Teofilin Glukokortikoidler
Rifampin Propranolol
İnsülin
Aminofilin
Atropin

Literatürde fungisit kullanımına bağlı porfiria kutanea tarda gelişen gebelerde spontan abortus olguları ile karşılaşıldığı bildirilmiştir(63,64). Paroksismal krizlerde en sık karşılaşılan semptomlar karın ağrısı, taşikardi, siyah renkli idrar, arteriyel hipertansiyon , nörolojik ve psikiyatrik değişikliklerdir(65). Siyah renk bekleyen idrarda oluşan renktir. İdrar ilk alındığında, sondada veya idrar torbasında resim 18.5’de gösterildiği gibi değişik bir pembe renktedir, bekleyince siyah renk oluşur. Ataklar ilaçlar veya hormonal değişiklikler ile çıkabilir. Bunun yanısra siklik ataklarda östrojen sağaltımı başarı ile kullanılmıştır. AİP ‘da defekt porfobilinojen (PBG) deaminaz enzimindeki yetersizliktir. İlaçlar delta -aminolevülinik asit ( ALA ) sentetaz enzimini indükler ve buda idrarda ALA ve PBG düzeyinde artışa sebep olur. Bunların ağrı ve intestinal yavaşlamaya sebep olan direkt nöropatik etkiye sebep olduğu. düşünülmektedir. Olguların %20’sinde hipertansiyon ile karşılaşılır. Bu nedenle eklempsi ile karıştırılabilir. Tanı PBG‘nin idrarda araştırılması ile konur. PBG deamiaz kırmızı kan hürelerinde bulunur, ölçümü ile latent taşıyıcıların belirlenmesi olasıdır.

AİP ‘nın gebelik seyrindeki etkisi konusu tartışmalıdır. İntrauterin büyüme retardasyonu olasılığıda bulunmaktadır. Maternal mortalitenin olguların yoğun bakım koşullarında izlenmesi durumunda oldukça düşük olduğu veya mortalite ile karşılaşılmadığı belirtilmektedir(66) .

Resim 18.5: Porfiri atağında beklemeyen idrar rengi.

Akut atak sırasında olgular hospitalize edilmelidir. İV sıvı olarak %50 dekstroz 600 ml (veya 300g her gün dozunda) verilmesinde karbonhidratın enzim indüksiyonunu bloke edici etkisinden yararlanılması amaçlanır. Bu sağaltıma rağmen 48-96 saat içerisinde semptomlar yatışmaz ve psikiyatrik ve/veya nörolojik semptomlar kalır veya kötüleşirse hematin kullanılması önerilmektedir. Doz olarak 12 saatlik intervaller ile 1-3 m/kg vücut ağırlığı olmak izere 6 infüzyon önerilmekte isede yurdumuzda hazır preparatı bulunamamaktadır(67). Ağrı için morfin veya meperidin kullanılabilir. Hipertansiyonda beta-bloker kullanımı önerilimektedir. Bazı ilaçların atağı indükleyebileceğine dikkat edilmelidir. Sezaryan uygulaması sırasında anestetik ilaçların güvenle kullanılabileceğini bildiren deneyimler bulunmaktadır(68,69).

Buraya kadar sunulan hastalıkların gebelik seyrinde önemleri tartışılmıştır. Bu hastalıkların sebep oldukları laboratuar anormallikleri tablo-18.16 ‘da özetlenerek konu tamamlanması düşünülmüştür.

Tablo-18.16: Gebelik sırasında rastlanan anormal karaciğer fonksiyon testlerinde ayırıcı tanı

Transaminazlarda ılımlı Transaminazda ciddi Kolestaz
Yükselme yükselme

AFLP Yaygın karaciğer Dubin-Johnson
Preeklempsi/eklempsi Infarktüslü sendromu
Preeklempsi /eklempsi
olgusu
HELLP Portal ven trombozlu GİHK
Budd-Chiari sendromu

Budd-Chiari sendromu Akut hepatik rüptürür Koledok obstrüksiyonlu
Kolelitiyazis olgusu
Akut hepatik rüptür Viral hepatitis
İlaca bağlı hepatit
Hiperemezis garvidarum İlaca bağlı hepatit
GİHK Şok
İlaca bağlı hepatit
Kronik karaciğer hastalığı

Hakan YÜCEYAR
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD. Öğretim Üyesi

KAYNAKLAR:
1.Hallak M, Tsalamandris K, Dombrowski M, Isada N, Pryde PG, Evans M. Hyperemesis gravidarum: effects on fetal outcome. J Reprod Med 1996;41:871–874.
2.Tsang I, Katz V, Wells S. Maternal and fetal outcomes in hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:231–235.
3.Cafrey TJ., Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum: a sheep in Wolf’sclothing. J Am Board Fam Pract 2000 Jan-Feb;13(1):35-8
4. Nelson-Piercy C, DeSwiet M. Corticosteroids for the treatment of hyperemesis gravidarum. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1013–1015.
5. Nelson-Piercy C, Treatment of nausea and vomiting in pregnancy. When should it be treated and what can be safely taken? Drug Saf 1998 Aug;19(2):155-64
6. Olsson R. Tysk C,Aldenborg F,Holm B, Prolonged postpartum course of intrahepatic cholestasis of pregnancy Gastroenterology 1993, 105 :267-271.
7. Abedin P, Weaver JB, Egginton E, Intrahepatic cholestasis of pregnancy:prevalance and ethnic distribution Ethn Health 1999s 4(1-2) : 35-7.
8. Jansen PL,Muller M, Genetic cholestasis: lesions from the molecular phsiology of bile formation Can J Gastroenterol 2000, 14(3):233-8.
9. Gonzales M, Reyes H, Arrese M et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J Hepatol 1989;9:84–90.
10. Reyes H, Simon F. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: an estrogen-related disease. Semin Liver Dis 1993;13:289–301.
11. Leslie KK, Reznikov L, Simon FR, Fennessey PV, Reyes H, Ribalta J. Estrogens in intrahepatic cholestasis of pregnancy Obstet Gynecol 2000, 95(3):372-6.
12 Bacq Y, Zarka O, Brechot Bréchot J-F et al. Liver Function tests in normal pregnancy: a prospective study of 103 pregnant women and 103 matched controls. Hepatology 1996;23:1030–1034.
13. Davidson KM, Intrahepatic cholestasis of pregnancy Semin perinatol 1998;24 (2) 104-11.
14.Rioseco A, Ivankovic M, Manzur A et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case-control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994;170:890–895.
15. Bacq Y, Sapey T, Brechot Bréchot M, Pierre F, Fignon A, Dubois F. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a French prospective study. Hepatology 1997;26:358–364.
16. Lin S, Cai Y, Qie M, Perinatal monitoring in intrahepatic cholestasis of pregnancy Hua Hsi I Ko Ta Hsueh Pao 1997 28(1) 98-100.
17. Palma J,Reyes H, Bibalta J Hernandez I, Ursodeoxycolic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized doble-blind stduy controlled with placebo J Hepatol 1997 27( 6): 1022-8.
18.: Katz VL, Farmer R, Kuller JA, Preeclempsia into eclempsia :toward a new paradiagm . Am J Obstet Gynecol 2000,182(6) 1389-96.
19.Brnach DW., Scott JR., Kochenour NK. Et al Obstetric cpmplications associated with lupus anticoagulant. N eng J Med 313. 1322 ,1998.
20. Lowe DT, Nitric oxide dysfunction in the pathophusiology of preeclempsia. Nitric Oxide 2000 4(4) : 441-58.
21.Ries A, Kopelman JN, Macri C, Laboratory testing for preeclempsia: result trends and screening recommendations. Mill Med 2000 165(7) :546-8.
22. Barton J., Sibai B, Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome Gastroenterol Clin North Am 1992: 21(4): 937-50.
23. Paruk F, Moodley J Maternal and neonatal outcome in early and late-onset pre-eclampsia Semin Neonataol 2000 5;(3): 197-207.
24 Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibal BM, Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP syndrome . Am J Obstet Gynecol 2000, 183 (2) :444-8.
25. Riely CA, Hepatic disease in pregnancy. Am Jmed 1994: 96: (1A) 18S-22S.
26.Oksada S, Oksada K, Nishitani K, HELLP syndrome in triplet pregnancy complicated by DIC and transient diabetes insipidus Masui,1998,47( 2): 195-9.
27. Magann EF, Martin JN. Complicated post-partum preeclampsia-eclampsia Obstet Gynecol Clin North Am 1995: 22(2): 337-56.
28. Tompkins MJ, Thiagarajan S. HELLP syndrome : the benefit of corticosteroids. Am J Obstet Gynecol 1999 :181(2) :3*4-9.
29. Yalçın OT,Şener T, Hassa H, Özalp S Okur A. Effects of postpartum corticosteroids in patients with HELLP syndrome .Int J Gynecol Obstet 1998: 91(2):141-8.
30. Pereira SP, O’dDnohure J,Wendon J,Williams R, Matrenal and perinatal outcome in severe pregnancy –related liver disease. Hepatology 1997. 29(5) :1258-62.
31. Yağmurdur MC,Ağalar F, Daphan CE, Spontaneous hepatic rupture in pregnancy. Eur J Emerg Med 2000 :7(1):75-6..
32. Sheikh RA, Yasmen S, Pauly MP, Riegler JL, Spontaneous intrahepatic hemorhage and hepatic puture in the HELLP syndrome : four cases and a review . J Clin Gastroenterol 1999, 28(4): 323-8.
33. Alsulyman OM, Castro MA, Zuckerman E, McGelliee W, Godwin TM. Preeclampsia and liver infarction in early pregnancy assiciated with the antiphopholipid syndrome ,Obstet Gynecol 1996, 88 (4):644-6.
34. Castro MA,Fasset MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM. Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 35. Bacq Y, Riely C. Acute fatty liver of pregnancy: the hepatologist’s view. Gastroenterologist 1993;1:257–264..
1999: 181 (2) : 389-95.
36. Kennedy S, Hall PM, Seynour AE, Hague WM. Transient diabetes incipitus and acute fatty liver of pregnancy . Br J Obstet Gynecol 1994 101 (5): – 367-91.
37. Cejudo Carramza E, Helguera Martinez A, Carda Caceres E. Acute fatty liver in pregnancy : :Experince of 7 years. Ginecol Obstet Mex 2000 68 1191-7.
38. Castro MA, Ouzouman JG, Colletti PM, Shaw KJ, Stein SM, Goodvin TM. Radiologic statics in acute fatty liver of ğregnancy : A review of the literature and 19 new cases. J Reprod Med 1996 ;41(11) ;839-43.
39. Viscınti M, Manes G, Giannattassio T, Uono G. Recurrence of acute fatty liver of pregnancy . J Clin Gastroenterol 1995; 21(3) :243-5.
39. Mabie WC, Acute fatty liver of pregnancy; 1991; 7(4): 798-808.
40. Anıon E, Allen SR, Retrie RH, Belew JE. Acute fatty liver of pregnancy associated with preeclampsia: management of hepatic failure with postpartum liver transplantation. Am J Perinatol 1991; 8(4): 278-9.
41. Ockner SA, Brunt EM, Cohn SM, Krul ES, Hanto DW, Peters MG. Fulminant hepatic failure caused by acute fatty liver of pregnancy treated by orthotopic liver transplantation. Hepatology 1990; 11(1); 59-64.
42. Iwase H, Morise K, Kawase T, Horinchi Y, Endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices.during pregnancy. J Clin Gastroenterol 1994.18(1):80-3.
43. Kochar R, Goenka MK, Mehta SK, Am J Gastroenterol 1990: 85(9):113-2.
44. Dinman Rk, Biswas R, Agarwal N, Sawlney H, Ghawla Y, Gastrointest. Endosc 2000 :61(1) :91-3.
45. Hanker JP, Beckman M, Pregnancy and porta-caval shunt operation . A case of report and review the literature . Geburtshilfe Frauenheilkd1979 39(1):78-9.
46.Schilsky ML, Blank RR, Czaja MJ, et al. Hepatocellular copper toxicity and its attenuation by zinc. J Clin Invest 1989;84:1562–1568.
47. Brewer GJ, Johnson VD, Dick RD, Hedera P, Fink JK, Kluin KJ, Treatment of Wilson disease with zinc .XVII : treatment during pregnancy . Hepatology 2000 :31(2) :364-70.
48. Scheinberg IH, Sternlieb I. Pregnancy in penicillamine treated patients with Wilson’s disease. N Engl J Med 1975;293:1300–1302.
49. Walshe JM. Pregnancy in Wilson’s disease. Q J Med 1977;181:73–83.
50. Walshe JM. The management of pregnancy in Wilson’s disease treated with trientine. Q J Med 1986;58:81–87.
51.Brewer JB, Yuzbasiyan-Gurkan V. Wilson’s disease. Medicine 1992;71:139–163.1.
52. Rakela J, Kurtz SB, McCarthy JT, Krom RA, Baldus WP, McGill DB, Perrault J, Milliner DS. Postdilution hemofiltration in the management of acute hepatic failure : a case report. Mayo Clin Proc 1988 :63(2) ;113-8.
53. Khuroo MS, Datta DV. Budd-Chiari syndrome following pregnancy. Report of 16 cases, with roentgenologic, hemodynamic and histologic studies of the hepatic outflow tract. Am J Med 1980 : 68(1) :113-21.
54. Michel W, Boitnot J, Kaufman S, Cameron J, Madrey W, Budd- Chiari syndrome :etiology,dagnosis and management Medicine ,1982: 199-218.
55. Marpeau L, Peraudeau-Daoud P, Castiel J, Pigne A, Parc R, Hecht Y, Barrat J[Normal pregnancy after a Budd-Chiari syndrome treated by shunting: aprops of a case ;reviwe of the literature . J Gynecol Obstet Biol Reprod 1987: 10(8) :1045-52.
56. Jamieson NV, Williams R, Valne RY. Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome ,1976-1990. Am Chir 1991, 45(1)-362-5.
57. Valentine JM, Parkin G, Pollard SG, Bellamy MC. Combined orthotopic liver
transplantation and caesarean section for the Budd-Chiari syndrome Br J Anaesth 1995: 75 (1): 105-8.
58. Ramsey PS, Hay JE Ramin KD, J Matern Fetal Med 1998 : 7(3) :235-7.
59.Rudi J, Schonig T, Stremmel W. Therapy with ursodeoxycolic acid in primary billiary cirrhosis in pregnancy ; Z Gastroenterol 1996;34(3); 188-91.
60. Ershov AL, Acute intermittent porphyria in the practice of an intensive care specialist. Anesteziol Reanimadol 1999: (2): 21-5
61. Rewley AP, Keefe M, White JE. Erytorpoietic protporphyria improving during pregnancy , Br J Dermatol 1998 ; 39 (1);145-7.
62. Shennav S; Gener O, Sasson E, Segal S, Acute intermittant prophyria preciğitade by hyperemesis and metoclopramide teratment in pregnancy Acta Obstet Gynecol 1997; 79(3); 484-5.
63. Jarren J, Gocnen A, Foster W, Brant R, Chan S, Sevedk M, Evaluation of reproductive outcomes in women inadvertently exposed to hexachlorobenzene in southeastern Turkey in the 1950’sReprod Tatacol 1988, 2(4) ;469-76.
64. Loret D Mola JR, Muise KL, Duchon MA. Porphyria cutanea tarda and pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1996 ;51(8) : 493-7.
65.Morales Ortega X, Wolff Fernandez C, Leal Ibarra T, Montana Navarro N,Armes-Marino R; Prophylactic crisis: exprienxo of 30 episodes Mediana 1999; 59(1): 23-7.
66. sückelmann P, Diedrich K, Pless V, Schlebusch H, Krebs D, Pregnancy and labour in acute intermittant porphyria,Gebürtshife Frauenheilkıd 1989; 49(8) ;755-8.
67.Isenschmid M, Konig C, Fassli C, Haenel A, Hanggi W, Schneider H. Acute intermittent porphyria in pregnancy:glucose or hematin therapy. Schweiz Med Wochenschr 1992: 122(49) ;1741-5.
68. Kroh UF, Frank M, Schwerk C, Doss MO. Anesthesia with propofol during an exacerbated course of acute intermittent porphyria. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28(8) ; 531-3.
69. Kantor G, Robin SH. Acute intermittent porphyria and caeseran delivery ; Can J Anaesth 1992 ; 39(3);282-5.