Bu yazıya oy verin :
[Toplam: 1 Ortalama: 5]
gebelik-ve-karaciger-hastaliklari

Gebeliğin seyri sırasında karaciğer hastalığı ile pek çok hekim nadiren karşılaşır. Böylesi bir patoloji ile karşılaşan hekimlerde ise bilgi birikimi yeterli olmadığı zaman doğru karar vermek zorlaşmaktadır. Hangi patolojilerin akut karaciğer yetmezliğinin öncüsü olduğu hangilerinin gebeliği etkilemeksizin seyredeceği anne kadar hekimi de bir hayli düşündürür.

Normal fizyolojik değişiklikler karaciğer hastalığını taklit edebilir. (tablo-18.11). Laboratuarda oluşabilecek bu değişiklikleri göz önünde bulundurarak olguların değerlendirilmeleri önem kazanacaktır. Normal kadında ortalama 4.2 g/dl olan

Tablo- 18.11 : Normal gestasyonda kan testleri.

Azalan Değişmeyen Artan

Hemoglobin Alanin amino lökosit
Kan üre nitrojeni transferaz Fibrinojen
Ürik asit Aspartat amino Alkalen fosfataz
Albumin transferaz lösin amino peptidaz
Total protein Bilirubin Trigliserid
GGTP Kolesterol
5-nükleotidaz
Protrombin
zamanı

albumin düzeyi gebede 3.1g/dl ‘e düşmektedir. Kolesterol ve trigliseridlerde artma izlenirken özellikle gebeliğin üçüncü trimestirinde plasental alkalen fosfataz üretimininde katkısı ile alkalen fosfataz düzeylerinde artış izlenir. Artış normalin üç katına kadar ulaşabilir. Bu alkalen fosfataz hem plasental hemde kemik izoenzim artışından kaynaklanmaktadır. Gebeliğin sonlanmasını izleyen 20 gün içinde ise normal düzeylerine iner. Karaciğer ve kemik alkalen fosfatazları ile kıyaslandığında plasental alkalen fosfataz ısıya daha dayanıklıdır. Aspartat aminotransferaz (AST/SGOT) ve alanin aminotransferaz (ALT/SGPT) normal düzeylerde olmakla beraber ortalama değerleri normal kadın popuplasyona oranla daha yüksektir. Bilirubin düzeyinde oluşabilecek değişiklikler hiçbir zaman için fizyolojik olarak kabul edilmemelidir.

Karaciğer ve dalak palpasyonu büyük uterus nedeni ile doğal olarak güçlük gösterecektir. Palmar eritem ve spider anjiomaya gebelik seyrinde sıklıkla karşılaşılır. Gebeliğin sonlanmasını takiben bu bulgular kaybolur. Ultrasonografide biliyer traktüste bir değişiklik gözlenmez iken açlık safra kesesi volümünde ve kontraksiyon sonrası rezidüel volümde artma izlenir.

Plazma volümü 6. ile 36. haftalar arasında %50 ‘ a kadar kırmızı hücre volümünde ise %20 ‘e kadar bir artış izlenir. Bu değişiklikler doğal olarak hemodilüsyon ile Hb ‘de düşüş izlenir. Gebeliğin sonlanmasını takiben bu değişiklikler süratle normale döner.

GEBELİĞE ÖZGÜ KARACİĞER HASTALIKLARI:

Gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları olarak hiperemezis gravidarum, gebeliğin kolestazı, preeklempsideki karaciğer bozuklukları ve gebeliğin akut yağlı karaciğer hastalığı belirtilmektedir. Bu hastalıkların ayırıcı tanısında hastanın gestasyonel devresi ile semptom ve bulguların başladığı devre önem taşımaktadır. Hiperemesis gravidarum birinci trimestirin hastalığı iken ,gebelik kolestazı herhangi bir zamanda ortaya çıkmakla beraber özellikle ikinci trimestirin geç dönemleri ile üçüncü trimestirde görülmemektedir. Preeklempsi ikinci trimestirin ikinci yarısında görülür. HELLP (hemolitik anemi ,yükselmiş karaciğer enzimleri, düşük platelet sayısı) sendromu ise üçüncü trimestiri daha ilgilendirir. Preeklempsi ile ilişkili olan gebeliğin akut yağlı karaciğeri ise üçüncü trimestirde karşımıza çıkmaktadır.

Hiperemesis Gravidarum:

Hiperemesis gravidarum gebeliğin ilk trimestirinde şiddetli bulantı-kusma ile kimi zaman gebenin dehidratasyon ile ketozise gitmesine ve sonuçta hospitalizasyonuna sebep olan bir patolojik durumdur. Hiperemesis gravidarum obstetrisyenler tarafından gebeliğin erken döneminde sabah hastalığı olarak tanımlanan hafif bulantı, halsizlik, yorgunluk olarak tanımlanan durumun şiddetli bir formu olarak belirtilmektedir. Gebelerin %50’sinden fazlasında bulantı-kusma ile karşılaşılırken %1-1.5’unda hiperemesis ortaya çıkmaktadır (1,2).

Klinik bulgular gebeliğin 4. ile 10. haftaları arasında görülür. 20. haftada kaybolmuş olması bir kural olarak bilinmektedir. Multiparlara nazaran daha çok ilk gebeliklerde daha sık yaşanır. Sarılık nadirdir. Karaciğer tutulumu olduğunda ALT AST’ye oranla daha belirgin artarken nadiren 1000 U/L değerlerine ulaşır. Bilirubin yüksekliğide görülebilir. Laboratuar anormallikleri hastanın ağızdan beslenmesi kesilip ve İV. sıvı sağaltımına alındığında süratle normalleşir. Hiperemesis gravidarumlu gebelerin %66 dan daha fazla oranda geçici hipertiroidizm ile karşılaşılır. Hiperemesis garvidarum ile hipertiroidizm ilişkili görülmektedir.

Olgular istirahate alınarak sıvı-elektrolit dengesi sağlanarak rehidratasyona dikkat edlidiğinde süratle düzelme kaydedilmektedir. Diyette özellikle karbonhidratlardan zengin yağdan fakir beslenmeye dikkat edilmelidir. Sıvı sağaltımı ile birlikte antiemetiklerin kullanımı yararlıdır. Bazı refrakter olgularda kortikosteroid kullanımının yararlı olduğu belirtilmiştir (4). Parenteral nütrisyon veya enteral beslenme çok refrakter olgularda nadiren gerekli olmaktadır.

Patogenezi kesin olarak bilinmemekle beraber gebelik hormonlarının rolleri üzerinde durulmaktadır. Karaciğer ve tiroid tutulumun bir sebepten çok sonuç olduğu düşünülmektedir.

GEBELİĞİN İNTRAHEPATİK KOLESTAZI (GİK)

Patogenezi bilinmeyen benign karakterli bu hastalık sıklıkla ikinci veya üçüncü trimestirde ortaya çıkar. Gebeliğin 6. haftasında dahi ortaya çıktığı belirtilen olgular bulunmaktadır(6). Farklı coğrafi bölgelerde farklı rastlanma sıklıkları belirtilirken İskandinav ülkelerinde, Bolivya ve Çin ‘de (gebeliklerin %27 ‘e kadar) sık rastlandığı belirtilirken genelde Batı Avrupa ülkelerinde % 0,1-0,2 sıklıkta belirtilmektedir (7)
Olguların ¾ ‘ü üçüncü trimestirde iken geri kalanı ikinci trimestirde karşımıza çıkmaktadır. Sarılık ¼ olguda karşımıza çıkarken kaşıntı tüm olgularda mevcuttur ve dalgalanma gösterir. Sıklıkla önce kaşıntı ardından sarılık ortaya çıkar. Kaşıntıdan 3-5 hafta sonra sarılık ile karşılaşılır. Kaşıntı daha çok palmar bölge ile ayaklarda yer alabilir, hastayı gece uyutmayacak kadar şiddetli olabilir. Bulantı-kusma, iştahsızlık, ateş, karın ağrısı ve ensefalopatiye rastlanmaması ayırıcı tanı açısından önemlidir. Kaşıntı doğuma kadar sürebilirken doğumu takiben saatler içerisinde süratle kaybolabileceği gibi birkaç (1-2 hafta) hafta sürebilir. Aile öyküsü olanlarda daha sıklıkla GİK ‘a rastlanılmaktadır. Otozomal dominant olduğuna dair görüşler bulunmaktadır.

Biliurubin yükseliği %6 mg/dl’i nadiren geçmektedir. Karaciğer fonksiyon testlerinden ALT yüksekliği daha önemlidir. Akut hepatiti taklit edebilecek 1000 U/L değerlerine ulaşabilir. Serolojik göstergeler ayrımda yarar sağlar. Safra asitlerinde ve alkalen fosfataz düzeylerinde 4-5 kat yükselme gösterir. Ultrasonografi ayırıcı tanı açısından önem taşır.

Patofizyoloji bilinmemekle beraber genetik hormonal ve çevresel faktörlerin etkili olduğu konusunda görüşler mevcuttur. Aile bireylerinde sık olarak görülmesi genetik faktörlerin önemini öne çıkarmıştır. Kromozom 18 ‘de lokus 1 ‘de mutasyonun kolestazın ortaya çıkması ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (8). Östrojenin rolü konusunda belirgin veriler elde edilmiş iken ikiz gebeliklerde daha sık karşılaşıldığı bilinmektedir (9). Östrojenin genetik olarak hepatik reseptörlerinde veya metabolizmasında anormallikler olduğu ileri sürülmektedir (10,11). Progesteronun da intrahepatik kolestazda rolünün olabileceği ve daha önceki gebeliklerinde GİK izlenen olgularda kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir. Genetik olarak predispoze olan ve daha önceki gebeliğinde kolestaz gösteren multipar gebelerin %60-70’inde diğer gebeliklerinde de kolestaz yineleyebilir olduğu izlenmiştir (12) Çevresel faktörlerin incelenmesinde belirgin bir faktör bulunmamakla beraber İsveç‘ te mevsimsel özelliklerin etkili olabileceği belirtilmiştir.

Karaciğer biyopsisi ayırıcı tanı yönünden gerekli olabilir. Yapıldığında safra yolları normal veya hafif genişlemiş izlenir. Hepatosellüler nekroz veya inflamasyon yok veya minimal olup , bu durum GİK ‘ın diğer hastalıklardan ayrımına yardımcıdır. Resim 18.1 ‘de karaciğer biyopsisinde safra pigmentlerinin saptandığı bir karaciğer biyopsisi sunulmuştur.

Anne için GİK ‘ı risk taşımamaktadır (13). Sonraki takip eden gebeliklerde de ortaya çıkma olasılığı olmakla beraber anne doğum sonrasında oral kontrasepsiyon için ilaç kullanabilir. Olasılık düşük olsada oral kontraseptif kullanımında yineleyen kolestaz ile karşılaşılabilir. Fetus için ise ayrı riskler söz konusudur. Özellikle prematüritede artış belirlenmiştir. (14 ). Multipar gebelik arttıkça GİK’da prematürite olasılığınında arttığı belirtilmektedir (15). Diğer bir komplikasyon olarak son gebelik ayından önceki

Resim 18.1: İntrahepatik kolestazda safra pigmentlerinin birikimi.

dönemde ani bebek ölümü %1-2 oranında bildirilmiştir. Mekonyum aspirasyonu riski nedeni ile gebelerin yakın izlemde tutulmaları gerekliliği ileri sürülmüştür (16). Ursodeoksikolik asit kullanımı konusunda deneyimler giderek artmaktadır (17). Hem karaciğer testlerinde düzelmeyi sağlamakta hem de kaşıntıyı azaltmaktadır. Anne ve bebek için güvenli olduğu bilinmekle birlikte bu konuda yeterli veriler bulunmaması nedeni ile ilacı daha çok şiddetli GİK ‘lı olgularda kullanılması önerilebilir.

Doğumun ne zaman yaptırılması konusunda obstetrisyen ile ilişkide olmak gereklidir. Akciğer maturasyonun 36. haftada tamamlandığı düşünülürse şiddetli olgularda gebeliğin sonlandırılmasına obstetrisyen karar verebilir.

PREEKLEMPSİ

Preeklempsi etiyopatogenezi tam anlamı ile belirlenmemekle birlikte trofoblastın anormal implantasyonu ile plasentanın sınırlı prefüzyonuna bağlı olarak geliştiği düşünülen gebeliğin ikinci yarısında daha çok genç primiparlarda karşılaşılan bir patolojik proçestir. Hipertansiyon, proteinüri ve ödem triadı ile hastalık tanınır. Tüm gebelikler göz önüne alındığında %5-10 oranında görülür. Nöbet ve koma eklenirse eklempsiden bahsedilir (18). Eklempsi ve preeklempsi için risk faktörleri gebenin gebe kalma yaşının alt veya üst ekstremlerde yer alması (20 yaş altı veya 40 yaş üzeri) ilk gebelik olması, gebelik öncesi hipertansiyonun bulunması, diabetes mellitus veya aile öyküsünün bulunmasıdır. Hidrops fetalis, mol hidatiform gebelik ve polihidroamniozisin preeklempsi / eklempsi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Lupus antikoagülanı pozitif olan gebelerde daha sık karşılaşıldığı ileri sürülmüştür (19). Normalde gebelerde görülen sistemik vasküler rezistansta düşüş preeklempside görülmemektedir. Vazopressine karşı duyarlığın arttığı bilinmektedir. Bu artış bir çok organ yanısıra karaciğerde yetersiz perfüzyona bağlı değişikliklere sebep olur. Thrombomodulin ile endotelinin etiyopatogenezde rol oynadığına ve prostasiklinin azalmasının önemli olduğuna dair görüşler bulunmakta ise de kesinlik kazanmamıştır. Nitrik oksitin rolü konusunda yapılan çalışmalarda bu mediyatörün etkisi belirlenmemiştir (20).

Preeklempsi ve eklempside bir çok organ yanısıra karaciğer tutulumu söz konusudur. Karaciğer komplikasyonları arasında HELLP sendromu ( hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, düşük platelet sayısı) , hepatik rüptür ve hepatik infarktüs sayılabilir.

Preeklmepsi / eklempsi 20. hafta gibi gebeliğin çok erken evrelerinde karşımıza çıkabileceği gibi esas olarak 3. trimestirde görülür. Preeklempsi ve eklempsi semptomları postpartum dönemde de devam edebilir. Hipertansiyon, proteinüri ve ödem semptomları içerisinde ödem mutlaka aranan semptom değildir. Karaciğer boyutunda artma izlenir. Bu bulgu gebeliğin akut yağlı karaciğerindeki küçük karaciğerin tersine olarak izlenir. Hepatik, renal, hematolojik, santral sinir sistemini ilgilendiren bulgular izlenir. Şiddetli olgularda sağ üst kadran veya epigastrik ağrı, baş ağrısı , görme kaybı, konjestif kalp yetmezliği, respiratuar distres ve oligüri ile karşılaşılabilir.

Preeklempside yüksek karaciğer enzimleri saptanır. Bu yükselme normal değerlerin 5-100 misline kadar olabilir. AST değerleri eklempsi olgularının %84’ünde, şiddetli preeklempsi olgularının %50’sinde , hafif preeklempsililerin ise%24’ünde yükselmiş olarak saptanır. ALT değerleri ise sırasıyla %90, %24 ve %20 oranında yükselme izlenir. Bilirubin düzeyleri genellikle normal iken %5 mg ‘a kadar yükselen hatta %19 mg/dl düzeylerinde olan olgular bildirilmiştir (21). Trombositopeni, DİC, mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişebilir.

Anne ve bebeiğin mortalitesi ve morbiditesinde hastalığın şidddeti önemli rol oynar. Prematür doğum sıklığında artış olabilir. Annenin mortalitesinden daha çok santral sinir sistemi tutulumu sorumludur. Hepatik rüptür, infarktüs ve fulminant karaciğer yetmezliği gibi komplikasyonlarda diğer mortalite sebeplerini oluştururlar. Diğer risk faktörleri olarak kardiyovasküler, respiratuar ve renal yetmezlik sayılabilir. Fetus için ise prematür doğum, ablasyo plasenta, düşük doğum ağırlığı ve gelişme retardasyonu önem taşımaktadır.

Preeklempsi / eklempsinin gebeliğin akut yağlı karaciğerinden klinik ve laboratuar bulguları ile ayrılmasında oldukça zorluk çekilir. Çeşitli testler ve görüntüleme yöntemleri bu iki hastalığı biribirinden ayrımında oldukça yetersizdir. Karaciğer biyopsisi ise hem bu iki hastalığın hem de diğer karaciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında önem taşımaktadır. Fetusun akciğer maturasyonunu tamamladığı 36. haftaya kadar preeklempsi şiddetli değilse doğum için beklenebilir. Bulgular şiddetli ise anne yaşamı gözönüne alınarak doğumun gerçekleştirilmesi durumunda anne kurtulur. Eklempside nöbet ve koma durumunda magnezyum sülfat kullanımı reflekslerin, solunumun ve idrar çıkışının kontrolu ile yapılabilir.

HELLP SENDROMU

HELLP sendromu (hemolitik anemi ,yükselmiş karaciğer enzimleri, düşük platelet sayısı) tüm gebelikler arasında %0.2-0.6 sıklıkta görülür. HELLP sendromu şiddetli preeklempsi olgularının %4-12 ‘sinde görülür. HELLP sendromu şiddetli preeklempsinin bir komplikasyonu olarak düşünülür. HELLP sendromu genellikle 32. haftada izlenirken 25. haftada izlenen olgular bildirilmiştir. Olguların 1/3 kadarında ise postpartum dönemde HELLP sendromuna rastlanır. İzleyen gebeliklerde ise %4-25 oranında HELLP sendromu ile karşılaşıdığı belirtilmektedir (22).

Şiddetli preeklempsi olgularında epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, kiloda artma ve ödem ile karşılaşıldığında HELLP sendromundan kuşkulanılmalıdır. Laboratuar bulgularında transaminazlar orta derecede yükselme gösterir iken bazı olgularda 4000 U/L değerlerine kadar ulaşabilirler. Trombosit sayısı 100.000 ve daha aşağı seviyelere inebilir. Protrombin ve parsiyel tromboplastin düzeylerinde akut yağlı karaciğerden farklı olarak normal değerler ile karşılaşılır. Tablo-18.12 ‘de HELLP sendromunda rastlanılan klinik bulgular ile laboratuar anormallikleri rastlanma oranlarına göre belirtilmiştir.

HELLP sendromunda anneye ait mortalite yüksek değildir. Mortalite %1 civarında belirtilmektedir (23,24).. Mortalitede özellikle fulminant karaciğer yetmezliği rol oynar (25). Geçici olarak ortaya çıkan diabetes insipitusun mortalitede önemi yoktur (26). Bebek için ise prematürite risk olarak karşımıza çıkar. Trombositopeni veya karaciğer hastalığı bebek için herhangi bir risk faktörü oluşturmazlar.

Olgunun değerlendirilmesi ve hastanede gözlem altına alınmasında dikkat edilecek en önemli hususlardan biri yoğun bakım koşularının tümünün sağlanabildiği bir merkez olması gerekliliğidir. Solunum desteği ve gereğinde diyaliz uygulanabilmelidir. Vital fonksiyonların izlenmesi ve destek sağaltımı yanısıra şiddetli olgularda plasmapheresis uygulama ile kortikosteroid kullanımının yararlı olduğu konusunda görüşler bulunmaktadır (27). Kortikosteroid kullanımında özellikle 2×1 İM beclametzone kullanımının karaciğer fonksiyon testlerinde önemli değişikliklere sebep olduğu belirtilmektedir (28). Ayrıca ülkemizden yapılan bir yayında ise 30 mg gibi yüksek doz deksametazon kullanımının postpartum dönemde kullanımının yararları belirtilmiştir (29).

Tablo-18.12: HELLP sendromunda klinik ve laboratuar bulgular. (% olarak verilmiştir.

Semptomlar % etkilenim
Karın ağrısı % 65
Bulantı-kusma % 36
Baş ağrısı % 31
Sarılık % 5
Başlangıç zamanı %
Doğum öncesi % 70
< 27. hafta % 11
27.-36. hafta % 71
> 37 hafta % 38
Doğum sonrası % 30
Laboratuvar bulguları Ortalama değerler
Trombosit 57.000
AST (U/L) 249
Bilirubin 1.5
Anneye ait komplikasyonlar % etkilenim
DİC % 21
Akut böbrek yetmezliği % 8
Şiddetli asit % 8
Subkapsüler karaciğer % 1
hematomu
(Sibai BM, Ramadan MK, Usta I ve arkadaşlarından . Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000–1006. )

Hepatik infarktüs ve hepatik rüptür:

Hepatik rüptür HELLP sendromun nadir rastlanan bir akut veya ilerleyici preeklempsinin tehlikeli bir komplikasyonudur. Ortaya çıktığında multidisipliner ve acil bir yaklaşım ile değerlendirilmeye gereksinim gösterir. İngiltere‘den bildirilen bir çalışmada 10 yıllık bir periyotta karaciğer disfonksiyonu gösteren 46 kadın olgunun 7‘sinde HELLP sendromu saptanmış, 1 olguda prreeklempsiye bağlı karaciğer rüptürü ve karaciğer transplantasyonu bildirilmiş iken 32 AFLP olgusunun 12 ‘sinde intrabdominal kanama nedeni ile laparotomiye gereksinim duyulduğu belirtilmiştir (30). Resim18.2 ‘de HELLP sendromlu bir olgunun hepatik rüptürüne bağlı tomografi
bulgusu sunulmuştur.

Karaciğerde Hematom ve rüptür

Resim 18.2: HELLP sendromunda karaciğer rüptürü ve hemtom oluşumu.

Literatürün gözden geçirilmesinde yurdumuzdan yapılan tek olgu bildirisi ile karşılaşılmıştır(31). Subkapsüler yerleşim gösteren hematomun rüptüründe sağ hipokondriyumda ağrı ve laboratuar tetkiklerinde genellikle orta derecede bazen ise 4000 lerin üzerine çıkan aminotranferaz yüksekliği ile karşılaşılır. En önemli belirti olan sağ hipokondriyum ağrısı görüldüğünde koagülasyon durumu, transaminaz değerleri, trombosit, lökosit ve kırmızı kan hücrelerine bakılmalıdır. DİC gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır. Ultrasonografide batın içinde sıvı görülmesi durumunda hepatik rüptürden kuşkulanılarak ponksiyon sonrası laparotomiye gidilebilir (32). Tomografi ve MRI ultrasonografiye oranla daha hassastır. Karaciğer transplantasyonu yapılan olgular bildirilmiştir. HELLP sendromlu olguların sıklıkla multipar olan ve önceki gebeliğinde preeklempsi-eklempsisi olan olgular olduğu izlenmiştir. Daha önceki gebelikte HELLP sendromu olanların sonraki gebeliklerinde rüptür olma olasılıkları yüksek olarak bildirilmiştir (31).

HELLP sendromunda nadir olarak ateşle birlikte 1000-2000 değerlerine ulaşan transaminaz değerleri ile birlikte hepatik infarktüs ile karşılaşılır. Tomografi görüntülemede değerlidir. Aspirasyon biyopsisi nekrotik materyal gösterir. Prognozu oldukça iyi olup izlem önerilir. Antifosfolipid antikoru varlığı ile hepatik infarktüs ilişkilendirilmeye çalışılmıştır (33).

GEBELİĞİN AKUT YAĞLI KARACİĞERİ (Acute fatty liver of pregnancy-AFLP)

Gebeliğin özellikle 35. haftasından sonra orataya çıkan 13.000 doğumda bir izlenen bu patoloji anne içinde bebek için yüksek mortaliteye sebep olur. Erken tanınması ile bu mortalite oranlarında belirgin düşüşler sağlanabilir. ( 34).

Hastalığın kesin tansısı karaciğer biyopsisi ile konulur. Resim18.3’de akut yağlı karaciğerde makroskopik resim 18.4’de mikroskopik görünüm verilmiştir. İnvaziv yöntem olması nedeni ile biyopsi atipik olgular için saklanmalıdır. Mikroveziküler yağ depolanmasının görülmesi tanı açısından yardımcıdır. Ayırıcı tanıda önem taşır.

Resim 18.3: Gebeliğin akut yağlı karaciğerinde makroskopik görünüm.

Gebeliğin akut yağlı karaciğeri

Resim 18.4 ‘de gebeliğin akut yağlı karaciğerinde mikroveziküler yağlanma biçimi.

AFLP sıklıkla gebeliğin üçüncü trimestirinde ortaya çıkarken herhangi bir devrede de görülebilir, fakat doğum sonrasında başlamaz, ancak doğum sonrasında fark edilebilir (35). İkiz gebelikte daha sık rastlandığı belirtilmektedir.

Başlangıç semptomları spesifik değildir. Halsizlik, yorgunluk, baş ağrısı, bulantı-kusma semptomlarına rastlanır. Karın ağrısı sık olarak rastlanır fakat değişmez bir bulgu değildir. Ağrı sağ hipokondriyumda lokalize olabileceği gibi diffüz karakterde olabilir, epigastriumda da izlenebilir. Gebelerde sık olarak karşımıza reflü semptomlarını taklit edebilecek karakterde olabilir.

Gebe olgunun, gebe kalmadan önceki tansiyon arteriyel ölçümü seviyelerinin gebelik sırasında diyastolikte 15 mm Hg, sistolde 30 mm Hg’dan daha fazla yükselmesi veya gebelik sırasındaki ilk ölçümünün 140/95 mm Hg ‘dan yüksek saptanması durumuna hipertandü olduğunu söyleyebiliriz. AFLP ‘li olguların yarısında hipertansiyon, proterinüri ve bazen de periferal ödem ile karşılaşırız . Bazı olgularda ise bu bulguların hiçbirine rastlanmayabilir. Asteriksis ve ensefalopati bulgularına koma var iken veya koma olmaksızında rastlanabilir. Asit kısmen portal hipertansiyona bağlı olarak ortaya çıkabilir. Koagülasyon bozukluklarına bağlı olarak sıklıkla genital kanamalar ortaya çıkabilir. %5 kadar olguda ise geçici diabetes insipitus tanımlanmıştır (36). Hiperürisemi ile karşılaşılabilir. Tablo’.18.13 ‘de AFLP bulguları özetlenmiştir.

Laboratuvar tetkiklerinde serum transaminaz yükseklikleri saptanırken genellikle akut hepatit düzeylerine yükselmeyen değerler ile karşılaşılır. Bilirubin yükselmiştir (37). Hipoglisemi ile karşılaşıldığı bildirilmiştir. Kaogülasyon bozukluklarından protrombin zamanında uzama fibrinojen düzeyinde azalmanın karaciğer yetmezliğine veya DİC‘a bağlı olarak orataya çıktığı düşünülmektedir. Trombosit sayısında azalma sıklıkla karşılaşılan bulgudur. Renal yetmezlik mortaliteyi belirleyen önemli etkenlerden biridir (34).

Tablo-18.13.: AFLP ‘de bulgular.

Değişmez
Üçüncü trimestirde başlangıç
Genellikle var olan (Olguların %75’inden fazlasında)
Bulantı-kusma Sarılık
Hepatik ensefalopati Trombosit sayısında azalma
Protorombin zamanında uzama ALT ve AST yüksekliği
Hiponatremi Hiperürisemi
Hiperkreatininemi
Sık olanlar (olguların %50 ‘sinden fazlasında olanlar.)
Sağ üst kadran veya epigastrik ağrı
Hipertansiyon ± proteinüri
Varlığında AFLP’ lehine değerlendirilebilenler
Hipoglisemi
US veya BT ‘de yağ görünümü
Varlığı ile diğer bir tanıya yönlendirenler
Akut viral hepatit serolojisi
US ‘de safra kanal dilatasyonu
Karaciğer biyopsisinde yağ bulunmaması
Doğum sonrası klinik düzelmenin olması

Karaciğer biyopsisi atipik olgular için uygulanabilir. Miroveziküler yağlanmanın görülmesi ve klinik ile laboratuvar bulgularının birarada değerlendirilmesi durumunda tanı konulabilir. AFLP ile HELLP sendromunun ayırıcı tanısında önemli noktalar tablo18.14 ‘de sunulmuştur.

Ultrasonogarfi ve tomografi tanı koymada spesifik buguları gösteremez. Yalancı negatif sonuçlar ile yüksek oranda karşılaşılır. MRI görüntülemenin yararı olmadığı belirlenmiştir (38).

Maternal mortalite %10 değerlerine kadar indirilmiştir. Doğumu takiben klinik tablonun süratle düzelmesi nedeni ile olguların yakın izlenmesi ve doğumlarının gerçekleştirilmesi sağlanmalıdır. AFLP ‘li olguların diğer gebeliklerinde genellikle hastalık yinelemez iken bazı yineleyen olgularda bildirilmiştir (39). Bu nedenle AFLP‘li olguların diğer gebeliklerinde de yakın izlemleri önerilmektedir. Fetal mortalitede erken doğum kararı verilerek azaltılabilmiştir. İntramitokondriyal yağ asitlerinin beta-oksidasyonu ile ilgili enzim defekti infantta mevcut ise daha yakın izlem gereklidir.

Hepatosit mitokondriyal fonksiyonlarının anormal olduğu Reye sendromu, sodyum valproat ve tetrasiklin toksisitesi , Jameyka kusma hastalığı gibi hastalıkarda olduğu gibi AFLP’nin sebebi bilinmemektedir. Tüm bu hastalıklarda karaciğerde mikroveziküler yağlanmanın görülmesi yanısıra ilaçların sebep olduğu toksik durumlar viral karaciğer hastalıklarında mikroveziküler yağlanma ile karşılaşılabilmektedir.

Tablo:18.14 : HELLP sendromu ve gebeliğin akut yağlı karaciğeri-acute fatty liver of pregnancy AFLP) arasındaki ayrım.

AFLP HELLP

Hematolojik
Trombosit sayısı Düşük veya normal Düşük
Fibrinojen Düşük Normal veya artmış
Protrombin zamanı Uzamış Normal
Parsiyel tromboplastin Uzamış Normal
zamanı
Biyokimyasal değerler
Glukoz Düşük Normal
Ürik asit Yüksek Yüksek
Kreatinin Yüksek Yüksek
Amonyak Normal Normal

Hastalığın spesifik sağaltımı bulunmamaktadır. Seyri sırasında ortaya çıkacak olan komplikasyonlar ile yoğun bakım koşullarında mücadele edilmelidir. Doğum olmaksızın AFLP ‘nin iyileşmesi söz konusu olamadığı için obstetrisyen uygun yol ile doğuma en erken zamanda vermelidir. Değerlendirmesinin sonucuna göre doğum vaginal veya koagülasyon bozuklukları (özellikle trombositopeni) düzeltildikten sonra sezaryan ile gerçekleştirilebilir. Fulminant karaciğer yetmezliğine giriş söz konusu ise son çare olarak karacaiğer transplantasyonu uygulanmalıdır. Literatürde bu nedenle uygulanan olgular ile mortalitenin azaltıldığı belirtilmektedir.

GEBELİK VE KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARI

Kronik karaciğer hastalıklı olgularda anovulatuvar siklus nedeniyle amenore ve infertilite bağlı olarak gebeliğe nadiren rastlanmaktadır. Bununla birlikte karaciğer hastalığının erken döneminde gebelik ile karşılaşılabilmektedir. Ülkemiz için kadınlar arasında alkol kullanımının sık olmaması nedeni ile kronik karaciğer hastalıkları içerisinde alkol önemli bir yer almamaktadır. Batı toplumunda ise alkol ve gebelik önemli sağlık sorunları oluşturmaktadır. Prematürite ve ölü oğum riski alkol kullanan kadınlarda artmaktadır.

Kronik karaciğer hastalığı olan gebe olgularda yorgunluk ve/veya sarılık gibi semptomlar gösterebilirken büyük oranda asemptomatiktirler. Otoimmun hepatitli olgularda sıklıkla sekonder amenore ile karşılaşılır. Ayırıcı tanıda hepatit B ve C’ye bağlı patolojiler yanısıra Wilson hastalığı, hemokromatozis alfa-1 antitripsin eksikliği, ilaca bağlı hepatit , primer biliyer siroz tanıları gözden uzak tutulmamalıdır.

Siroz ve Portal Hipertansiyon

Karaciğer sirozlu gebelerde bir problem yaşanmaksızın gebelik sonlabileceği gibi prematür doğum veya ölüdoğum sıklığında artış riski ile de karşılaşılabilir. Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk ile hepatik yetmezliğe gidiş durumunda gebe olamayan olgulardaki gibi sağaltım prensipleri uygulanır. Karaciğer sirozlu veya non-sirotik potal hipertansiyonlu olgularda (konjenital hepatik fibrozis veya idiopatik portal ven trombozu gibi ) gebelik oluşur ise kompanze devrede olsa bile uterusun gebelik nedeni ile sebep olacağı intraabdominal basınç artışı sonucunda özafagus varislerinin kanama riskinden korkulur. Gebeliğin 2 ve 3. trimestirinde hepatik yetemezlik, splenik arter anevrizma rüptürü ile portal hipertansiyona bağlı ( hepatik veya ekstrahepatik) varis kanamaları sıklığında artış görülebilir. Varis kanaması ile karşılaşıldığı zaman skleroterapi veya bant ligasyonu uygulanabilir. Farklı merkezlerden bu yöntemlerin başarı ile uygulanabildiği belirtilmektedir (42,43,44). Bu sağaltım yöntemlerinin yanısıra splenorenal veya porta-kaval shunt uygulamaları bildirilmekte ise de mortalitenin yüksek olduğu göz önünde bulundurulmalıdır (45).

Kronik Hepatit ( B, C ve Delta C )

Annede gebeliğin seyri sırasında kronik hepatit ile karşılaşıldığında hastalık ilk kez gebelikte saptanmış ise gebeliğin sonlanması, doğumun gerçekleşmesi beklenecektir. Gebeliğin başlangıcında geçirilebilecek akut B, C veya delta enfeksiyonları kronikleşirse yine gebeliğin sonlanması beklenecektir. Kronik hepatit sağaltımında kullanılan interferonun gebelikte kullanımı söz konusu değildir. Bu nedenle gebeliğin bitimi sonrasına kadar bekleme ile hasta değerlendirilmesinde bir gecikmeden söz edilemez.

Annede kronik B, C ve delta varlığında fetusun doğum sonrasında yapılabilecek olanlar bölüm 17 ‘de ayrıntılı olarak tartışılmıştır.

Otoimmun hepatitis

Yüksek (%35) oranda karaciğer sirozuna ilerleyen otoimmun hepatitli olgularda gebelik oluştuğunda hastalığın alevlenme dönemine girdiğini belirten yayınların yanısıra remisyonun ortaya çıktığını belirten yayınlar bulunmaktadır. Otoimmun hepatit sağaltımında kullanılan kortikosteroid ve azothioprinin gebelik sırasında da güvenle kullanılabildiğini belirten yayınlar bulunmaktadır. Otoimmun hepatitli olgularda invitro fertilizasyon ile gebelik sağlanabildiği ve sağlıklı bebek sahibi olduğunun belirtilmesi ile gebeliğin hastalığın seyrinde ciddi bir problem yaratmadığı söylenebilir.

Gilbert sendromu

Gilbert sendromunda karşılaşılan indirekt hiperbilirubinemi hafif derecede olup görüldüğü zaman fark edilmeyebilir. Anne ve fetus için ek bir risk taşımamaktadır. Dubin – johson sendromunda ise gebelik veya oral kontraseptif kullanımında konjuge hiperbilirubinemi ile karşılaşılır. Üçüncü trimestirde ise bu artış daha üst düzeyde olabilir. Fetus açısından risk bildirilmiş ise de önemsenmemesi konusundaki görüşler ağırlık kazanmıştır.

Wilson Hastalığı

Wilson hasatlığı özelikle reprodüktif yaşlarda ortaya çıkar. Sıklıkla psikiyatrik ve nörolojik problemler ile ortaya çıktığı için tanıda gecikme olur. Değişik klinik formlar ile karşımıza çıkarken serum seruloplazmin düzeyi düşüklüğü, serum ürik asit azlığı önemlidir. İdrarda bakır ekskresyonu sağaltımın izlenmesi için önem taşır.

Wilson hastalığının gebelik sırasındaki sağaltımındaki prensipler anne için hastalığın sürekli kontrol altında tutulması, kanama riskinin azaltılması veya önlenmesi , yara iyileşmesinin sağlanabilmesi ve fetusta teratojenitenin önlenmesidir.

İntestinal bakır emilimini azaltarak etkili olması yanısıra metallerin detoksifikasyonunu etkileyen metalothiolein (46) gibi endojen şelatlayıcı ajanların biyosentezini stimüle eden çinko asetatın gebelik sırasında da kullanımının yararlı olduğu bilinmektedir (47). Gebelik boyunca çinko kullanan gebelerde ise Wilson hastalıklı gebe serisinde yalnızca bir olguda operasyon ile düzeltilen kalp defekti ve mikrosefali bildirilmiştir (46) Penisilamin ile trientinin gebelik sırasında kullanımında yararlı olduğunu bildiren yayınlar (48,49,50,51) yanısıra penisilaminin hem hayvan denemelerinde hem de insan da teratojen olduğunun bildiren yayınlar bulunmaktadır(47). Penisilamin kullanımının ise ikinci ve üçüncü trimestirde dozunun azaltılması ve sezeryan uygulanacak gebelerde yara iyileşmesinin sağlanabilmesi için düşük dozda tutulması önerilmiştir. Fulminanat Wilson hastalığı nadir rastlanan bir olgu olarak bildirilirken sağaltımda tek seçenek olarak karaciğer trasplantasyonu kalmaktadır. Bu konudaki bilgiler sınırlı olmakla beraber giderek deneyim kazanılacaktır.

BUDD-CHİARİ SENDROMU

Etiyolojisinde çeşitli hastalıkların yer aldığı ve gebelik sırasında nadir olarak bildirilen Budd-Chiari sendromu karşımıza çıkabilir. Behçet hastalığı, paroksismal nokturnal hemoglobinüri, oral kontraseptif kullanımı sonrası gelişen gebelikler, polisitemia rubra vera, antikardiolipin, antifosfolipid antikorları etiyolojide yer alabilirler ya da idiyopatik olgular izlenebilir. Gebeliği takiben kısa sürede ortaya çıkmış Budd-Chiari sendromlu olgularıda tanımlanmıştır(53).

Budd-Chiari sendromu seyrinde hepatik ven trombozuna bağlı hepatik sinuzoid basınç artışına, hepatik nekroza ve portal hipertansiyon bulgularına rastlanılır. Olgularda semptomlar sıklıkla termde veya doğum sonrası ikinci ayda ortaya çıkar. Ani olarak ortaya çıkan karın ağrısı, hepatomegali ve asit gelişimi Budd-Chiari yönünden hekimi uyarmalıdır. Sarılık, splenomegali ve varise bağlı üst GİS kanaması daha az sıklıkta rastlanan bulgulardır. Laboratuvar incelemelerinde spesifik bir bulgu yoktur. Bilirubin artışı gebelde 3 mg ‘ın altında iken alkalen fosfataz artışı 1.5-5 kat arsındadır(54). Transaminazlar genellikle normal olarak saptanırken yükseklikleri normalin 2 katına kadar olur. 1000 gibi yüksek değerlere ulaşır ise akut portal ven trombozuna bağlı hepatosit nekrozu akla gelmelidir. Serum-asit protein farkı 1,5-3 gr/ dl iken serum-asit albumin farkı 1,1 gr/dl üzerindedir.

Tanıda dopler ultrasonografi, CT ve MR yararlı iken karaciğer biyopsisi ile hepatik ve inferior vena cava venografisi kesin tanı koydurucudur.

Tanı konulması sonrası maternal ve fetal mortalite olguya göre özellikler gösterir. Hastalığın altta yatan etiyolojisine veya komplikasyonlarına bağlı olarak birkaç aydan birkaç yıla (2-3 yıla) kadar değişen sürelerde hepatik yetmezlik ve komplikasyonları ile fatalite söz konusudur.

Sağaltımda asit diüretiklere genelde dirençlidir. Antitrombotik sağaltım ile intraluminal angioplasti yöntemleri çok başarılı bulunmamıştır. Mezokaval shunt, portakaval shunt veya H grefti kullanımı bildirilmiştir. Karaciğer yetmezliğinin ilerlediği evrelerde karaciğer transplantasyonu önerilmektdeir. Başarılı sonuçlar bildirilmektedir(56,57). Karaciğer trasnplantasyonu sonrası başarılı gebelik bile bidlirilmektdir (58).

Primer Biliyer Sirozis

Orta yaş grubunda kadınlarda nadiren görülen primer biliyer sirozis(PBS) gebelikte de nadir rastlanan kronik karaciğer hastalıklarındandır. Bu hastalığın sağaltımında kullanılan ursodeoksikolik asidin gebelik sırasında kullanımında bir sakınca olmadığı ve kolestazın getirdiği kaşıntı gibi problemlerin çözümünde başarılı olduğu belirtilmektedi(59).

HEPATİK PORFİRİALAR

Porfirialar, porfirin metabolizmasında genetik bozukluğa bağlı olarak görülen bir grup hastalıktır. Hem sentezini ilgilendiren bir grup enzimdeki defektlere bağlı olarak görülür. Hepatik porfirianın en sık rastlanılanı ve en şiddetli olanı akut intermittant porfiriadır. Akut intermittant porfirinin (AİP) paroksismal eksaserbasyonlar ile seyreder. Popülasyonda prevalansı 3 / 100.000 olarak belirtilmiştir. AİP sıklıkla erişkin kadınlarda görülür, otozomal dominanat geçişli olup hastalığın ortaya çıkışında hormonal etkilerden bahsedilmektedir. Porfiria kutanea tarda gebelikte ilk kez ortaya çıkışı oldukça nadirdir. Provoke edici faktörler arasında gebelik, alkol ve porfirojenik ilaçlar yer alır(60). Östsrojen kullanımınında provoke edici faktörlerden olduğu bilinmektedir. Dermatolojik belirtilerin ön planda olduğu bilinen eritropoetik protoporfirin ise gebelik sırasında düzeldiği belirtilmiştir(61). Bazı ilaçların atağı indükleyebileceğine dikkat edilmelidir (tablo-18.15). AIP, herediter koproporfiria ve diğer porfirialar için güvenli olan ve olmayan ilaçlar tabloda sunulmuştur. Hiperemesis gravidarum ve metoklopramid kullanımı sırasında akut intermittant porfiria ‘nın ilk atağının ortaya çıktığını bildiren yayınlar bulunmaktadır(62).

Tablo18.15: Porfiri atağını provoke edebilecek ilaçlar.

Güvenli olmayan Olası güvenli
Barbitüratlar Diazepam
Sülfonamidler klordiazopoksid
Meprobamate Dikumarol
Tolbutamid Digoksin
klorpropamid İmiptamin
Difenilhidantoin Nitrofurantoin
Griseofulvin Metheremin mandelat
Karbamazepin Difenhidramin
Diğer anti-epileptikler Güvenli
Potansiyel güvensiz Narkotik analjezikler
Hidralazin Fenotiazinler
Klonidin Penisilin ve deriveleri
Metildopa Aspirin
Sprironolakton Asetaminofen
Teofilin Glukokortikoidler
Rifampin Propranolol
İnsülin
Aminofilin
Atropin

Literatürde fungisit kullanımına bağlı porfiria kutanea tarda gelişen gebelerde spontan abortus olguları ile karşılaşıldığı bildirilmiştir(63,64). Paroksismal krizlerde en sık karşılaşılan semptomlar karın ağrısı, taşikardi, siyah renkli idrar, arteriyel hipertansiyon , nörolojik ve psikiyatrik değişikliklerdir(65). Siyah renk bekleyen idrarda oluşan renktir. İdrar ilk alındığında, sondada veya idrar torbasında resim 18.5’de gösterildiği gibi değişik bir pembe renktedir, bekleyince siyah renk oluşur. Ataklar ilaçlar veya hormonal değişiklikler ile çıkabilir. Bunun yanısra siklik ataklarda östrojen sağaltımı başarı ile kullanılmıştır. AİP ‘da defekt porfobilinojen (PBG) deaminaz enzimindeki yetersizliktir. İlaçlar delta -aminolevülinik asit ( ALA ) sentetaz enzimini indükler ve buda idrarda ALA ve PBG düzeyinde artışa sebep olur. Bunların ağrı ve intestinal yavaşlamaya sebep olan direkt nöropatik etkiye sebep olduğu. düşünülmektedir. Olguların %20’sinde hipertansiyon ile karşılaşılır. Bu nedenle eklempsi ile karıştırılabilir. Tanı PBG‘nin idrarda araştırılması ile konur. PBG deamiaz kırmızı kan hürelerinde bulunur, ölçümü ile latent taşıyıcıların belirlenmesi olasıdır.

AİP ‘nın gebelik seyrindeki etkisi konusu tartışmalıdır. İntrauterin büyüme retardasyonu olasılığıda bulunmaktadır. Maternal mortalitenin olguların yoğun bakım koşullarında izlenmesi durumunda oldukça düşük olduğu veya mortalite ile karşılaşılmadığı belirtilmektedir(66) .

Resim 18.5: Porfiri atağında beklemeyen idrar rengi.

Akut atak sırasında olgular hospitalize edilmelidir. İV sıvı olarak %50 dekstroz 600 ml (veya 300g her gün dozunda) verilmesinde karbonhidratın enzim indüksiyonunu bloke edici etkisinden yararlanılması amaçlanır. Bu sağaltıma rağmen 48-96 saat içerisinde semptomlar yatışmaz ve psikiyatrik ve/veya nörolojik semptomlar kalır veya kötüleşirse hematin kullanılması önerilmektedir. Doz olarak 12 saatlik intervaller ile 1-3 m/kg vücut ağırlığı olmak izere 6 infüzyon önerilmekte isede yurdumuzda hazır preparatı bulunamamaktadır(67). Ağrı için morfin veya meperidin kullanılabilir. Hipertansiyonda beta-bloker kullanımı önerilimektedir. Bazı ilaçların atağı indükleyebileceğine dikkat edilmelidir. Sezaryan uygulaması sırasında anestetik ilaçların güvenle kullanılabileceğini bildiren deneyimler bulunmaktadır(68,69).

Buraya kadar sunulan hastalıkların gebelik seyrinde önemleri tartışılmıştır. Bu hastalıkların sebep oldukları laboratuar anormallikleri tablo-18.16 ‘da özetlenerek konu tamamlanması düşünülmüştür.

Tablo-18.16: Gebelik sırasında rastlanan anormal karaciğer fonksiyon testlerinde ayırıcı tanı

Transaminazlarda ılımlı Transaminazda ciddi Kolestaz
Yükselme yükselme

AFLP Yaygın karaciğer Dubin-Johnson
Preeklempsi/eklempsi Infarktüslü sendromu
Preeklempsi /eklempsi
olgusu
HELLP Portal ven trombozlu GİHK
Budd-Chiari sendromu

Budd-Chiari sendromu Akut hepatik rüptürür Koledok obstrüksiyonlu
Kolelitiyazis olgusu
Akut hepatik rüptür Viral hepatitis
İlaca bağlı hepatit
Hiperemezis garvidarum İlaca bağlı hepatit
GİHK Şok
İlaca bağlı hepatit
Kronik karaciğer hastalığı

Hakan YÜCEYAR
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji BD. Öğretim Üyesi

KAYNAKLAR:
1.Hallak M, Tsalamandris K, Dombrowski M, Isada N, Pryde PG, Evans M. Hyperemesis gravidarum: effects on fetal outcome. J Reprod Med 1996;41:871–874.
2.Tsang I, Katz V, Wells S. Maternal and fetal outcomes in hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:231–235.
3.Cafrey TJ., Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum: a sheep in Wolf’sclothing. J Am Board Fam Pract 2000 Jan-Feb;13(1):35-8
4. Nelson-Piercy C, DeSwiet M. Corticosteroids for the treatment of hyperemesis gravidarum. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1013–1015.
5. Nelson-Piercy C, Treatment of nausea and vomiting in pregnancy. When should it be treated and what can be safely taken? Drug Saf 1998 Aug;19(2):155-64
6. Olsson R. Tysk C,Aldenborg F,Holm B, Prolonged postpartum course of intrahepatic cholestasis of pregnancy Gastroenterology 1993, 105 :267-271.
7. Abedin P, Weaver JB, Egginton E, Intrahepatic cholestasis of pregnancy:prevalance and ethnic distribution Ethn Health 1999s 4(1-2) : 35-7.
8. Jansen PL,Muller M, Genetic cholestasis: lesions from the molecular phsiology of bile formation Can J Gastroenterol 2000, 14(3):233-8.
9. Gonzales M, Reyes H, Arrese M et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J Hepatol 1989;9:84–90.
10. Reyes H, Simon F. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: an estrogen-related disease. Semin Liver Dis 1993;13:289–301.
11. Leslie KK, Reznikov L, Simon FR, Fennessey PV, Reyes H, Ribalta J. Estrogens in intrahepatic cholestasis of pregnancy Obstet Gynecol 2000, 95(3):372-6.
12 Bacq Y, Zarka O, Brechot Bréchot J-F et al. Liver Function tests in normal pregnancy: a prospective study of 103 pregnant women and 103 matched controls. Hepatology 1996;23:1030–1034.
13. Davidson KM, Intrahepatic cholestasis of pregnancy Semin perinatol 1998;24 (2) 104-11.
14.Rioseco A, Ivankovic M, Manzur A et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case-control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994;170:890–895.
15. Bacq Y, Sapey T, Brechot Bréchot M, Pierre F, Fignon A, Dubois F. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a French prospective study. Hepatology 1997;26:358–364.
16. Lin S, Cai Y, Qie M, Perinatal monitoring in intrahepatic cholestasis of pregnancy Hua Hsi I Ko Ta Hsueh Pao 1997 28(1) 98-100.
17. Palma J,Reyes H, Bibalta J Hernandez I, Ursodeoxycolic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized doble-blind stduy controlled with placebo J Hepatol 1997 27( 6): 1022-8.
18.: Katz VL, Farmer R, Kuller JA, Preeclempsia into eclempsia :toward a new paradiagm . Am J Obstet Gynecol 2000,182(6) 1389-96.
19.Brnach DW., Scott JR., Kochenour NK. Et al Obstetric cpmplications associated with lupus anticoagulant. N eng J Med 313. 1322 ,1998.
20. Lowe DT, Nitric oxide dysfunction in the pathophusiology of preeclempsia. Nitric Oxide 2000 4(4) : 441-58.
21.Ries A, Kopelman JN, Macri C, Laboratory testing for preeclempsia: result trends and screening recommendations. Mill Med 2000 165(7) :546-8.
22. Barton J., Sibai B, Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome Gastroenterol Clin North Am 1992: 21(4): 937-50.
23. Paruk F, Moodley J Maternal and neonatal outcome in early and late-onset pre-eclampsia Semin Neonataol 2000 5;(3): 197-207.
24 Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibal BM, Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP syndrome . Am J Obstet Gynecol 2000, 183 (2) :444-8.
25. Riely CA, Hepatic disease in pregnancy. Am Jmed 1994: 96: (1A) 18S-22S.
26.Oksada S, Oksada K, Nishitani K, HELLP syndrome in triplet pregnancy complicated by DIC and transient diabetes insipidus Masui,1998,47( 2): 195-9.
27. Magann EF, Martin JN. Complicated post-partum preeclampsia-eclampsia Obstet Gynecol Clin North Am 1995: 22(2): 337-56.
28. Tompkins MJ, Thiagarajan S. HELLP syndrome : the benefit of corticosteroids. Am J Obstet Gynecol 1999 :181(2) :3*4-9.
29. Yalçın OT,Şener T, Hassa H, Özalp S Okur A. Effects of postpartum corticosteroids in patients with HELLP syndrome .Int J Gynecol Obstet 1998: 91(2):141-8.
30. Pereira SP, O’dDnohure J,Wendon J,Williams R, Matrenal and perinatal outcome in severe pregnancy –related liver disease. Hepatology 1997. 29(5) :1258-62.
31. Yağmurdur MC,Ağalar F, Daphan CE, Spontaneous hepatic rupture in pregnancy. Eur J Emerg Med 2000 :7(1):75-6..
32. Sheikh RA, Yasmen S, Pauly MP, Riegler JL, Spontaneous intrahepatic hemorhage and hepatic puture in the HELLP syndrome : four cases and a review . J Clin Gastroenterol 1999, 28(4): 323-8.
33. Alsulyman OM, Castro MA, Zuckerman E, McGelliee W, Godwin TM. Preeclampsia and liver infarction in early pregnancy assiciated with the antiphopholipid syndrome ,Obstet Gynecol 1996, 88 (4):644-6.
34. Castro MA,Fasset MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM. Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 35. Bacq Y, Riely C. Acute fatty liver of pregnancy: the hepatologist’s view. Gastroenterologist 1993;1:257–264..
1999: 181 (2) : 389-95.
36. Kennedy S, Hall PM, Seynour AE, Hague WM. Transient diabetes incipitus and acute fatty liver of pregnancy . Br J Obstet Gynecol 1994 101 (5): – 367-91.
37. Cejudo Carramza E, Helguera Martinez A, Carda Caceres E. Acute fatty liver in pregnancy : :Experince of 7 years. Ginecol Obstet Mex 2000 68 1191-7.
38. Castro MA, Ouzouman JG, Colletti PM, Shaw KJ, Stein SM, Goodvin TM. Radiologic statics in acute fatty liver of ğregnancy : A review of the literature and 19 new cases. J Reprod Med 1996 ;41(11) ;839-43.
39. Viscınti M, Manes G, Giannattassio T, Uono G. Recurrence of acute fatty liver of pregnancy . J Clin Gastroenterol 1995; 21(3) :243-5.
39. Mabie WC, Acute fatty liver of pregnancy; 1991; 7(4): 798-808.
40. Anıon E, Allen SR, Retrie RH, Belew JE. Acute fatty liver of pregnancy associated with preeclampsia: management of hepatic failure with postpartum liver transplantation. Am J Perinatol 1991; 8(4): 278-9.
41. Ockner SA, Brunt EM, Cohn SM, Krul ES, Hanto DW, Peters MG. Fulminant hepatic failure caused by acute fatty liver of pregnancy treated by orthotopic liver transplantation. Hepatology 1990; 11(1); 59-64.
42. Iwase H, Morise K, Kawase T, Horinchi Y, Endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices.during pregnancy. J Clin Gastroenterol 1994.18(1):80-3.
43. Kochar R, Goenka MK, Mehta SK, Am J Gastroenterol 1990: 85(9):113-2.
44. Dinman Rk, Biswas R, Agarwal N, Sawlney H, Ghawla Y, Gastrointest. Endosc 2000 :61(1) :91-3.
45. Hanker JP, Beckman M, Pregnancy and porta-caval shunt operation . A case of report and review the literature . Geburtshilfe Frauenheilkd1979 39(1):78-9.
46.Schilsky ML, Blank RR, Czaja MJ, et al. Hepatocellular copper toxicity and its attenuation by zinc. J Clin Invest 1989;84:1562–1568.
47. Brewer GJ, Johnson VD, Dick RD, Hedera P, Fink JK, Kluin KJ, Treatment of Wilson disease with zinc .XVII : treatment during pregnancy . Hepatology 2000 :31(2) :364-70.
48. Scheinberg IH, Sternlieb I. Pregnancy in penicillamine treated patients with Wilson’s disease. N Engl J Med 1975;293:1300–1302.
49. Walshe JM. Pregnancy in Wilson’s disease. Q J Med 1977;181:73–83.
50. Walshe JM. The management of pregnancy in Wilson’s disease treated with trientine. Q J Med 1986;58:81–87.
51.Brewer JB, Yuzbasiyan-Gurkan V. Wilson’s disease. Medicine 1992;71:139–163.1.
52. Rakela J, Kurtz SB, McCarthy JT, Krom RA, Baldus WP, McGill DB, Perrault J, Milliner DS. Postdilution hemofiltration in the management of acute hepatic failure : a case report. Mayo Clin Proc 1988 :63(2) ;113-8.
53. Khuroo MS, Datta DV. Budd-Chiari syndrome following pregnancy. Report of 16 cases, with roentgenologic, hemodynamic and histologic studies of the hepatic outflow tract. Am J Med 1980 : 68(1) :113-21.
54. Michel W, Boitnot J, Kaufman S, Cameron J, Madrey W, Budd- Chiari syndrome :etiology,dagnosis and management Medicine ,1982: 199-218.
55. Marpeau L, Peraudeau-Daoud P, Castiel J, Pigne A, Parc R, Hecht Y, Barrat J[Normal pregnancy after a Budd-Chiari syndrome treated by shunting: aprops of a case ;reviwe of the literature . J Gynecol Obstet Biol Reprod 1987: 10(8) :1045-52.
56. Jamieson NV, Williams R, Valne RY. Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome ,1976-1990. Am Chir 1991, 45(1)-362-5.
57. Valentine JM, Parkin G, Pollard SG, Bellamy MC. Combined orthotopic liver
transplantation and caesarean section for the Budd-Chiari syndrome Br J Anaesth 1995: 75 (1): 105-8.
58. Ramsey PS, Hay JE Ramin KD, J Matern Fetal Med 1998 : 7(3) :235-7.
59.Rudi J, Schonig T, Stremmel W. Therapy with ursodeoxycolic acid in primary billiary cirrhosis in pregnancy ; Z Gastroenterol 1996;34(3); 188-91.
60. Ershov AL, Acute intermittent porphyria in the practice of an intensive care specialist. Anesteziol Reanimadol 1999: (2): 21-5
61. Rewley AP, Keefe M, White JE. Erytorpoietic protporphyria improving during pregnancy , Br J Dermatol 1998 ; 39 (1);145-7.
62. Shennav S; Gener O, Sasson E, Segal S, Acute intermittant prophyria preciğitade by hyperemesis and metoclopramide teratment in pregnancy Acta Obstet Gynecol 1997; 79(3); 484-5.
63. Jarren J, Gocnen A, Foster W, Brant R, Chan S, Sevedk M, Evaluation of reproductive outcomes in women inadvertently exposed to hexachlorobenzene in southeastern Turkey in the 1950’sReprod Tatacol 1988, 2(4) ;469-76.
64. Loret D Mola JR, Muise KL, Duchon MA. Porphyria cutanea tarda and pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1996 ;51(8) : 493-7.
65.Morales Ortega X, Wolff Fernandez C, Leal Ibarra T, Montana Navarro N,Armes-Marino R; Prophylactic crisis: exprienxo of 30 episodes Mediana 1999; 59(1): 23-7.
66. sückelmann P, Diedrich K, Pless V, Schlebusch H, Krebs D, Pregnancy and labour in acute intermittant porphyria,Gebürtshife Frauenheilkıd 1989; 49(8) ;755-8.
67.Isenschmid M, Konig C, Fassli C, Haenel A, Hanggi W, Schneider H. Acute intermittent porphyria in pregnancy:glucose or hematin therapy. Schweiz Med Wochenschr 1992: 122(49) ;1741-5.
68. Kroh UF, Frank M, Schwerk C, Doss MO. Anesthesia with propofol during an exacerbated course of acute intermittent porphyria. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28(8) ; 531-3.
69. Kantor G, Robin SH. Acute intermittent porphyria and caeseran delivery ; Can J Anaesth 1992 ; 39(3);282-5.

Sağlıklı günler dilerim.
Aşağıdaki formu doldurun, en kısa sürede size ulaşacağım.

Sağlıklı günler dilerim.
Aşağıdaki formu doldurun, en kısa sürede size ulaşacağım.

(*) Belirtilen alanlar zorunludur.
Bilgileriniz gizli tutulur.
Bilgileriniz 3. kişi veya kurumlarla paylaşılmaz.