Spastik Kolit – İrritabl Barsak Sendromu (Fonksiyonel Sindirim Sistemi Hastalıkları)

Başlık olarak oldukça karmaşık ve uzun bir başlık kullandığımı görüyorum. Bu hastalık isimlerinin kısaca açıklamasını yapalım. Spastik kolit söylenerek kastedilmek istenen daha çok kalın barsak rahatsızlığı anlatılmak için yaygın kullanılan bir tanımlamadır. Bu halk arasında da oldukça bilinen bir rahatsızlık olarak günümüzde karşımıza çıkmaktadır. Tıbbi karşılığı ise “İRRİTABL BARSAK SENDROMU – huzursuz barsak hastalığı “ tanımlaması ile aynıdır.

Fonksiyonel sindirim sistemi rahatsızlıkları ise irritabl barsak sendromunuda (İBS) içine alan tüm sindirim sistemini kapsayan organik (belli bir yapısal bozukluk) olmayan sorunların açıklanması için kullanılmaktadır.

İBS özelikle kalın bağırsakları ilgilendiren

• kabızlık,
• ishal veya
• zaman zaman kabızlık/ zaman zaman ise ishal

atakları ve karın ağrısı ile giden organik olmayan fonksiyonel bir hastalıktır.

İrritabl Barsak Sendromu-huzursuz barsak hastalığı İBS dünya geneli dikkate alındığında ülkelerin genel nüfuslarının %10-20 ‘si gibi büyük bir çoğunluğunu ilgilendiren bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Türkiye de İrritabl Barsak Sendromu-huzursuz barsak hastalığı rastlanma sıklığı bu oranlara yakındır. Kötü olan ise bu rakamların sürekli artma eğiliminde olmasıdır. Toplumun günlük yaşamda karşılaştığı tüm sıkıntılar, üzüntüler, beslenmenin sağlıksızlığı bu rakamların artışında ana faktörleri oluşturmaktadır. Kadın ve erkeklerde özellikle 20-40 yaş grubunu daha sık ilgilendirirken daha genç ve daha ileri yaşlarda karşımıza çıkabilmektedir. Toplumda bireylerin en verimli yaşam dilimlerinde ortaya çıkan yaşamı katlanılmaz duruma getiren bu hastalık toplum sağlığı açısından son derece önemlidir. İrritabl Barsak Sendromu-huzursuz barsak hastalığı le ilgili mevcut bilgilerimiz aşağıda kısaca özetleyelim.

İrritabl Barsak Sendromu-Huzursuz barsak hastalığı nedir?

• Gerçek ve kronik bir Gastrointestinal Sistem fonksiyon bozukluğudur.
• İrritabl Barsak Sendromu ile ilgili semptomlar(yakınmalar) · Karın ağrısı · Kabızlık, ishal,kabızlık / ishal (ardışık) · Bilinen yapısal (doğumsal veya sonradan kazanılmış) veya biyokimyasal (laboratuvar) anormallik yoktur. Yaşam kalitesini son derece ciddi oranda bozar.
• İrritabl Barsak Sendromu çok sayıda yakınmanın sağaltımı (tedavisi) gerekir.

BS hastasının doktora giderken kafasında bir sürü sorular bulunabilir. Bu soruların neler olabileceği ile ilgili bir örnek vermeye çalışalım.

• İrritabl Barsak Sendromu nedir? İBS tedavi edilebilir mi?
• Tedavisi yoksa İrritabl Barsak Sendromu ile yaşamaya nasıl devam edebilir miyim ? Kanserolabilir miyim?
• Komşumda da aynı şikayetler vardı. Sonra kalın barsak kanseri konuldu. Beni de aynı son mu bekliyor?
• Yakınlarda bir tuvalet var mı? Birazdan sıkışırsam temiz bir tuvalet bulabilir miyim?
• Sürekli karın ağrısı, kabızlık, ishal yakınmaları ile karşılaşan olgu (ki sıklıkla kadınlar İrritabl Barsak Sendromu ‘dan etkilenirler) çevreden, yakınlarından duyduklarının da etkisi ile kendisini kalın bağırsak kanseri sanabilirler.
• Spastik kolit olarak çevresinden duyduklarını veya internetten öğrenmeye çalıştıklarının etkisi ile daha da sıkıntıya kapılabilirler. Edindikleri bilgilerin da eksik olması veya yetersiz olması durumunda bu hastalığın hiç geçemeyeceği veya tedavisiz olacağı kuşkusuna kapılır ise bu sıkıntı büyük bir kargaşaya, paniğe yol açabilir, hastalığın daha da ağırlaşmasına sebep olabilir. Tuvalete bağlı kalan, dakikalarca bazen de saatlerce tuvaletten çıkamayan, temiz tuvalet bulma sıkıntısı saplantıya dönüşen kişi için yaşam kalitesi bozulup, tuvalete gitmek bir işkenceye dönüşür.
• Bu kişinin öğretmen, doktor, hakim, mühendis, ev hanımı, polis, asker gibi farklı mesleklerden olabileceğini düşündüğümüzde mesleki verimlilik ise çok düşük seviyelerde kalacağını tahmin etmek zor olmasa gerekir.
• Yaşam kalitesi İrritabl Barsak Sendromlu kişi için zehir olurken yakın ilişkide olduğu herkes içinde son derece sıkıntılı bir etkileşim ortaya çıkacaktır. Bu sıkıntının giderilmesindeki ana rol doğal olarak bu sıkıntıları yaşayan doktorun sorumluluğunda olup sorunları çözebilme becerisine bağlı olarak çözüme kavuşturulabilir.
• İrritabl Barsak Sendromul hasta için mevcut durumu belirledikten sonra konuya biraz daİrritabl Barsak Sendromlu hastanın başvurduğu doktor açısından bakalım. Hastayı karşılayan muayene eden doktorun aklından geçen sorular: Hastanın yakınmaları gerçekten günlük aktivitesini bozmuş mu? Verdiği bilgiler abartılı mı, yanıltıcı mı? Yakınmaları ciddi bir hastalığa mı ait, İrritabl Barsak Sendromu ile ilişkili mi ?
• Psikolojik bir yardım almasını önersem mi? ü Stresli bir dönem yakın zamanda geçirdi mi ?
• Tetkikleri yeterli değil, nasıl tekrarlayalım ?
• Hiç uğraşmasam acaba sevk etsem mi? Tahmini olarak ileri sürdüğümüz bu soruların paralelinde doktorun ilk düşüncesi hakkında şunu ileri sürebiliriz.
• Doktor ciddi bir hastalık ile mi karşı karşıya yoksa başvuran kişi İrritabl Barsak Sendromu nudur? Bu ayrımının yapılabilmesi için hastaya uygulanması gereken laboratuvar tetkikleri, üst (gastroskopi) ve alt (kolonoskopi), gastrointestinal sistem incelemelerinin gerekliliğinin belirlenmesi, hastanın bu konuda ikna edilmesi gibi sorunlar doktoru bir hayli meşgul eder.
• İrritabl Barsak Sendromlu olgular bir yandan bu tanıların ayrımının sağlanması için gerekli tetkikleri yaptırmak istemezler bir yandan da yakınmalarının gerçekten ciddi bir hastalığa ait olup olmadığının kesin cevabının kendilerine verilmesini isterler. Bu noktada doktor ile hasta arasındaki iletişim son derece önemli olacaktır.
• Hasta doktora güvendiği oranda tetkiklerin yapılmasına izin verecektir. Günümüzde yurdumuzda yaşadığımız sorunlardan birisini şu şekilde açıklayabiliriz. Hastanın yetkin (deneyimli) olmayan, yetkili olmayan doktor veya doktorlarca yapılan ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, gastroskopi, kolonoskopi gibi pek çok tetkiki yaptırmış olarak İrritabl Barsak Sendromu olgunun başvurduğu son doktorun karşısına çıkınca bu doktor ne yapmalıdır ?
• Hasta haklı olarak kendisine her türlü tetkikin yapıldığını, tedavisinin olmadığını ve başka tetkik yaptırmak istemediğini söylediğinde doktorun düştüğü sıkıntıyı anlayabiliriz. Başka bir doktorun eksik veya yetersiz tetkiki ile atlanmış olan bir hastalık söz konusu ise ve son doktor hastayı İrritabl Barsak Sendromu olarak tedavi etmeye devam ederse düşülecek sıkıntının büyüklüğünü tahmin edebilirsiniz. Bu durumumda son doktor tetkiklerin kendisi tarafından veya yetkin kişilerce yapılmasını önermek zorunda kalır ve bu prensipten geri adım atmamak zorunda kalır. Sorun ise hastanın bu karara ne oranda uyup uymayacağı olacaktır. Uymadığı taktirde tedavi bir başka bahara kalacak, atlanmış bir başka hastalık söz konusu ise o hastalığın önemine paralel olarak daha büyük sorunlar ortaya çıkacaktır.
• Doktorun yaşadığı bu sıkıntıları kısaca özetlemektedir. İrritabl Barsak Sendromlu olguların yakınmalarının sürelerine bir göz atalım.
• Huzursuz barsak hastalığında semptomların süreleri: Huzursuz barsak hastalığısemptomlarının (yakınmalarının) süreeleri kişiye göre değişkenlik gösterir. Huzursuz barsak hastalığı olguların çoğu semptomları sık olarak yaşarlar. Yakınma olmayan süreler oldukça kısa olabilir· Sıklıkla günlük yaşam kalitelerini ciddi oranda bozar.
• Avrupa popülasyonundaki (toplumunda) Huzursuz barsak hastalığı olgularının ortalama ayda 7 gün İrritabl Barsak Sendromu semptomlarından etkilenirler.
• İrritabl Barsak Sendromu olguda dışkılama alışkanlığında değişiklik ortaya çıkabilir. Hastalar belirtilen bu yakınmalardan çok daha fazla sayıda yakınma ile de başvurabilirler. İrritabl Barsak Sendromu olgulardaki barsak alışkanlığındaki değişiklikler:
• İrritabl Barsak Sendromu olgular barsak alışkanlıklarındaki değişikliklere göre 3 alt gruba ayrılırlar.
• İrritabl Barsak Sendromu
• Konstipasyon (kabızlık) “İBS-C “
• İBS-diyare (ishal) “İBS-D “
• Diyare ve konstipasyon arasında değişme (birbirinin yerine geçme, takip etme)
• Olgular bir veya daha fazla sayıda İBS için birincil yakınma ile başvurabilirler.
• İrritabl Barsak Sendromlu olgularda konstipasyon (kabızlık) yakınması olan grup zaman içinde ishalli olan gruba geçebilir ya da zaman zaman kabızlık, ishal atakları geçiren grupkabızlık gurubuna veya ishal grubuna geçebilir. Gruplar arası geçişler zaman içinde gözlenebilir.
• Yaygın olarak dünyada karşılaşılan İrritabl Barsak Sendromunda rastlanılan semptomların rastlanma sıklığı aşağıda belirtilmiştir.
• Dünya‘da İBS. Dünyada İBS ·
• Prevalans %11,5 ( ortalama % 6,2-12 arası) ·
• Karın ağrısı %88 ·
• Gaz %80, Şişkinlik % 66 ·
• Kronik yorgunluk %60 ·
• Kabızlık %53 · İshal( diyare) %59 ·
• Heartburn %47 (göğüs ağrısı) .
• Yukarıda görüldüğü üzere yakınmaların rastlanma oranları arasında göğüs ağrısı (heartburn)tam çevrilemeyen bir kelimedir. Daha çok reflü hastalığında asit reflüsüne bağlı gelişen göğüste, iman tahtasının arkasında duyulan sıkıntı, huzursuzluk, acıma, ağrı gibi yakınmalar için kullanılır. İBS ‘li olgularda ise bu yakınmanın yer alamsı bu olgularda fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarının üst sindirim sistemini ilgilendiren bölümü olarak karşımıza çıkabilmektedir.
• İrritabl Barsak Sendromunda rastlanılan gaz ve şişkinlik ise sindirim sistemi hastalıklarının pek çoğunda fraklı sebepler ile karşımıza çıkabilir. Gaz ve karında şişkinliği yapan faktörler tek tek gözden geçirilmelidir. Bu faktörler devre dışı bırakıldıktan sonra İrritabl Barsak Sendromu ile ilişkilendirilebilir. Gaz ve şişkinlik gün içinde fraklı saatlerde değişkenlik gösterebilir. İrritabl Barsak Sendromlu olgularda gaz oluşum sebebi tam olarak anlaşılamamıştır. Barsakların boşalma zamanında uzamaya bağlı barsak bakterilerinin aşırı gaz üretmesine bağlı şişkinlik oluştuğu düşünülmektedir. İrritabl Barsak Sendromu dışında Fonksiyonel Gastrointestinal sistem hastalıkları İBS ile birliktedir). ·
• Üst gastrointetsinal sistem
  • Fonksiyonel disfaji (yutma güçlüğü)
  • Kalbe bağlı olmayan göğüs ağrısı
  • Heartburn (göğüs ağrısı)
  • Reflü sendormu

Fonksiyonel konstipasyon İrritabl Barsak Sendromunun gastrointtestinal sistemi ilgilendiren ve bu sistemin dışında olan hastalıklar ile birlikteliği söz konusudur. Bu birliktelik aşağıda anlatılmıştır. Bu hastalıkların İrritabl Barsak Sendromu ile görülme sıklığında artış günümüzde net olarak anlaşılamamıştır. Bu hastalıkların ortaya çıkışı ile ilgili bilgiler doğrultusunda bazı teoriler(varsayımlar) ileri sürülmektedir. Olguların bir bütün olarak değerlendirilmesi, tek bir hastalığın varlığında diğeri ile ilişkilendirmenin ve araştırmanın gerekliliği ve öneminin anlaşılması göz önünde tutulmalıdır.

İrritabl Barsak Sendromunun sindirim sistemi ve sindirimsistemi dışında diğer sistem hastalıkları ile birlikteliği:

İBS (%) Kontrol (%)

Reflü sendromu 21 7

Peptik ülser 13 4

Depresyon 23 9

Asthma 13 7

Diabet 6 5

(şeker hastalığı)

İBS semptomları ile sıklıkla birlikte görülen diğer semptomlara dikkat edelim.

Başağrısı

Oddi sfinkter yetmezliği (Safra kanalının oniki parmak bağırsağına açılım yerinde yetersizlik)

Fibromiyalji (yaygın kas ağrıları)

Anismus (açıklaması aşağıda)

Alt bölgede bel ağrısı

Kronik yorgunluk sendromu

Disüria (sızlamalı idra)

Dispareunia (açıklaması aşağıda)·

Anismus: Dışkılamaya katılan kasların ve sifnkter sistemlerinin dissinerjisi, koordine çalışamaması durumudur. Makatta yer alan dış anal sfinkter, puborektal kasın dışkılama sırasında paradoksal çalışmasına bağlı ortaya çıkan durum anismusdur. Seksüel kötü kullanımda bir etken olabilir.

• Dispareunia: Cinsel birleşme sırasında değişik sebeplere bağlı olarak kadının ağrı duyması. İrritabl Barsak Sendromu ‘nun psikolojik rahatsızlıklar ile birlikte sık görüldüğü veya bu sorunları olan kişilerde çakışma alanlarının olduğunu biliyoruz. Şekil-5’de bu konu şekille açıklanmaya çalışılmıştır. Depresyon ve uyku bozuklukları olan kişilerde ya İrritabl Barsak Sendromu ortaya çıkmakta ya da İBS mevcut ise uyku bozukluları ve depresyon atakları veya dönemlerinin İrritabl Barsak Sendromu semptomlarını kötüleştirdiğini söyleyebiliriz.
• İBS ‘nin etiyopatogenezini (ortaya çıkma mekanizmasını,sebebini) açıklamaya yönelik günümüzde tek bir faktör bulunamamıştır. Böylesine zengin ve çakışan semptomlara sahip olan hastalarda İBS oluşumunu açıklamaya yönelik çalışmalar nöro-gastroenteroloji-endokrinoloji alanlarında ilerlemektedir. Etiyopatogenezde ileri sürülen başlıklar şunlardır.
• Kalıtım,
• Dismotilite (sindirim siteminin istemsiz hareketlerindeki fonksiyonel bozukluk)
• Visseral hipersensitivite (iç organlardaki aşırı duyarlılık, aşırı uyarılabilirlik) Visseral
• Visseral olayların Santral sinir Sitemi (beyin) tarafından algılanmasının değişmesi
• Psikopatoloji
• İnfeksiyon/inflamasyon
• Bu başlıkların her biri yoğun çalışmalar ile incelenmektedir. Snatral sinir sitemi, beyin-barsak karşılıklı etkileşimi (otonom sinir Sistemi, enterik (barsak ) siniri sitemlerinin karşılıklı etkileşiminde aracılık yapan mediatör (sinir iletisindeki aracı maddeler) üzerinde durulmaktadır.
• Enterik siniri sisteminin çalışmasında son derece önemli olan bu mediatörler içinde en önemlisi serotonindir.
• İrritabl Barsak Sendromu patofizyoloji: Enterik sinir sistemi
• Eneterik sinir sistemi bozukluğu İBS ‘deki semptomların çoğunluğundan sorumlu tutulmaktadır.
• Visseral hipersensitivite (iç organlardaki aşırı duyarlılık) Normal veya normal olmayan uyarılara (stimulus) aşırı visseral afferent (Merkeze gönderilen) yanıt 5-HT, bradikinin, taşikininler, kalsitonin gen ilişkili peptid (CGTP) ve nörotropinler gibi mediatörler Motor disfonksiyon 5-HT, asetilkolin, ATP, motilin, nitrik oksit,somatostatin,subtance P ve vasoaktif intestinal peptid ile ilişkilidir.
• Yukarıda belirtilen çok sayıdaki mediatör ve hormonların İrritabl Barsak Sendromununoluşumunda (patofizyolojisinde) önemli yer aldığı çalışmalar ile gösterilmiştir. Serotoninin ise bu patofizyolojideki yeri belirgin olarak açıklanabilmiştir.
• İrritabl Barsak Sendromu patogenezinde barsakta geçirilen enfeksiyona bağlı olan veya değişik faktörler bağlı olarak ortaya çıkan inflamasyonun (ödem-iltihabın) rolü konusunda değişik görüşler ileri sürülmüştür.
• İnflamasyon enterik sinir sistemi ve barsak duvarında yer alan kas fonksiyonlarında değişiklikler ortaya çıkararak uzun süreli barsak motor fonksiyon bozukluğuna yol açabilir.
• Olası mekanizmalar Mide düz kas kasılabilirliğindeki değişiklikler Kas morfolojisinde değişiklikler Nörotransmitter salınımında değişiklikle patogenezi karmaşık olan İBS ve fonksiyonel sindirim sistemi hastalıkları konusunda yakın gelecekte yeni bilgilerin ortaya çıkacağı ve buna paralel tedavi seçeneklerinin belirleneceği umudu söz konusudur.
• İrritabl Barsak Sendromu veya fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarını arttıran faktörler ise aşağıda sunulmuştur.
• İrritabl Barsak Sendromunu alevlendiren faktörler:
• Yiyecekler
• İlaçlar
• Pssikolojik sorunlar
• Hormonlar(menstrüel siklus)
• Mevsimsel değişiklikler.
• İBS ‘li olgularda bu semptom zenginliği içerisinde “doktor tanıyı koymak için ne yapmalıdır ?” sorusuna yanıt arayalım. Aşağıda sunulan alarm semptomları var ise olgunun acil olarak tetkiklerinin yapılması gereklidir. Arada kalan bu alarm semptomlarnı taşımayan fakat önemli sorunları olan İrritabl Barsak Sendromu ile karışan hastalar yok mudur?
• Bu olguların değerlendirmesi de doğal olarak hekimin hastayı değerlendirmesi ve muayenesi ile araştırılacaktır. İBS ‘de alarm semptomları.
• 2 ayı geçen daire,
• Kilo kaybı
• Rektal kanama
• 50 yaş üstünde yeni başlayan semptomlar
• Ailesinde kolon kanseri veya Crohn hastalığı, ülseratif kolitli yakını olan olgular
• Semptomların gece devam ediyor olması
• İrritabl Barsak Sendromunda ayrıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken hastalıklar özetlenmiştir.
• Malignite (kanser)
• Malabsorbsiyon sendromları (Çöliyak hastalığı) İnflamatuvar barsak hastalığı (Crohn hastalıüı,ülseratif kolit)
• İnfeksiyonlar,paraziter hastalıkalr
• Diet faktörleri-gıda alerjisi
• Psikolojik bozukluklar
• Diğerleri

İrritabl Barsak Sendromunun yukarıda açıklamaya çalıştığım gibi ortaya çıkış sebebi tam olarak anlaşılan bir hastalık olmadığı gözlenmektedir. Bu nedenle tek bir ilaç sağaltımı söz konusu değildir.

• Fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarının da oluş mekanizması net olmayıp yapısal ve biyokimyasal anormallik ve hastalıklar ekarte edildikten sonra fonksiyonel sindirim sitemi hastalıkları denilebilmektedir.
• Serotonin reseptor ailesinin bir üyesi olan HTR4 geni tarafından kodlanan 5-HT4 reseptörünün serotonin agonisti olarak kullanıma sunulan tegaserod (Zelmac) isimli ila kullandığımız devrede oldukça yararlı etkiler göstermişti. Sonradan kardiyovasküler (kalp ve damar sistemine ) sisteme yan etkileri nedeni ile Türkiye’den çekildi. Dünya da ise kontrollü olarak kullanan merkezler bulunmakla birlikte yurdumuzda bulunmamaktadır. Yan etkileri hayati risk taşımayan yeni ilaçların bulunması umudu her geçen gün artmaktadır. İrritabl Barsak Sendromu spesifik ilaç olmamakla beraber olgunun iyi değerlendirilmesi, diğer semptomları gideren ilaçların kullanılması önem taşımaktadır. Lubiprostone isimli ilaç yurt dışında özellikle kabız İrritabl Barsak Sendromu olgularında başarı ile kullanılmakla beraber henüz ülkemizde kullanıma girmemiştir.
• Lubiprostone özellikle diabetes mellitus (şeker hastalığı) seyrinde gelişen kabızlıkyakınmalarında da kullanılmaktadır. Yayınlarda başarılı olduğu belirtilmektedir. Ayrıca tam bir sebeb bağlanamayan bugün için kronik idiyopatik kabızlık olarak isimlendirdiğimiz hasta grubunda da lubiprostone isimli ilaç ile başarılı sonuçlar alındığı belirtilmektedir. Bu ilaç ülkemizde olmadığı gibi hastalarımıza getirtemiyor olmamız pekçok hastamız için önemli bir sorun olarak karşımızdadır.
• Burada önemli olan hastanın psikolojik destek alam gerekliliğinin belirlenmesi ve hastanın ikna edilmesidir. Hastaya” kafanı düzelt öyle gel “ gibi yaklaşımların yerinin olmadığı son derece açıktır. Burada psikiyatrist tarafından değerlendirme ve gerekirse ilaç sağaltımı son derece önemlidir.
• Yukarıda ayrıntıları ile açıklamaya çalıştığım gibi mediatörler, hormonlar düzeyinde metabolik sorunlardan bahsettiğimiz bu iç içe geçen sorunlar yumağında psikiyatrisin verdiği ilaçları küçümsememek veya bunların kısa sürede etkilememsi durumunda İBS ‘de psikolojik faktörlerin katkısını önemsememek yanılgısına düşülmemelidir. Birçok olguda ilaçları veya ilaçsız olarak birden çok daha fazla sayıda psikiyatrisin olguyu görmesi, gerçekten dinlenmesi, hastanın psikiyatri doktoruna güveninin oluşması durumunda vereceği bilgiler ile sorunun büyük kısmının çözüldüğünü deneyimlerimiz ile söyleyebiliriz: