Bu yazıya oy verin :
[Toplam: 2 Ortalama: 3]
yutma-guclugu

Disfaji kelime anlamı olarak yutma güçlüğü olarak tanımlayabiliriz. Kısaca yutma üzerinde düşünelim. Yaşamımızın her anında düşünmeden nefes alıyoruz. Nefes lırken hangi fonksiyonların devrede olduğunu ve n denli karmaşık bir olaylar zincirinin son derece düzenli olarak seyrettiğini genellikle düşünmeyiz. Yutma ise yine pek düşünmediğimiz nefes alma kadar sık olmasa da onun kadar önemli olan bir işlev. Sıvı veya katı bir gıdanın ağzımızdan alınması ve sonraki işlemler yaşamamız için olmaz ise olmaz işlevlerden birisi. Su içmeden ,gıda almadan yaşamamzı mümkün değil. Bir an bu işlevde yani yutma işlevinde hangi karmaşık mekanizmaların devrede olduğunu düşünelim.

Yutma ağızda başlayıp midede sona eren bir fonksiyondur.
Yutkunma safhaları:
1.Dil lokmayı arkaya orofarenkse doğru iter
2.Nazal regüsjitasyonu ve aspirasyonu önlemek için dil ve yumuşak damak yükselerek nazofarenksi kapar.
3.Suprahyoid kas kontraksiyonu larenksi yukarı ve öne doğru çeker ve supraglottik aralığı kaparken hipofarenksi açar. Trakea aspirasyonu önlenir
4.Solunum yutma işlevi sırasında merkez olarak inhibe edilir. Farenks kısalarak lokmayı özefagusa doğru ilerletir.
5.Lokmayı kavramak üzere krikofarengeal sfinkter gevşer.
6.Özefagus kasılmaları 10 saniye içinde lokmayı mideye doğru ilerletir.
7.Gastrofarengeal sfinkter gevşeyerek lokmanın mideye geçmesine imkan verir.
Yutma İşlevi
Alt Özefajiyal sfinkter yemek özefagusa girerken açılır ve peristaltik kasılım lokmayı mideye kaydırıncaya kadar açık kalır.
Yutmaya tepki olarak oluşan peristaltik kasılmaya primer peristaltizm denir
Primer peristaltizm , propulsifdir ve yutmayla başlar.
Peristaltik kasılımdan önce gelen inhibisyonun adı deglünitif inhibisyondur
Yemekten kaynaklanan özefagustaki lokal distansiyon düz kaslardaki intramural refleksleri aktive eder ve özefagusla sınırlı sekonder peristaltizmle sonuçlanır.
Bölgesel kasılmalar yutmaya veya özefajial distansiyona tepki olarak ya da spontan olarak oluşabilirler.
Oral Faz
Normal yutma eylemi istemli ve istemsiz olarak iki faza ayrılır
İstemli fazda ağza alınan gıdanın çiğnenmesi, tükürük ile karıştırılarak lokma haline getirilmesi ve boyutlarının küçültülmesi gerçekleşir
Faringeal ve Özefajiyal Faz
İstemsiz fazda , lokmanın farenks ve üst özefagus sfinterine doğru hareket etmesi sağlanır , sonra gıda özefagustaki peristaltik dalgalar ile alt özefagus sfinkterine ve buradan mideye iletilir.

Bebeğin anne karnına düştüğü dönemden itibaren (Embriyolojik hayatın dördüncü ayından itibaren) fetüs amniyotik sıvıyı yutmaya başlar. Bebek gelişimini tamamlayınca emme yutma refleksi gelişmiş olur. Yutma ağızda başlayıp midede sona eren bir fonksiyondur. Dil lokmayı arkaya orofarenkse doğru iter. Naza (buruna ait) l regüsjitasyonu ve aspirasyonu önlemek için dil ve yumuşak damak yükselerek nazofarenksi kapar. Suprahyoid kas kontraksiyonu larenksi yukarı ve öne doğru çeker ve supraglottik aralığı kaparken hipofarenksi açar. Trakea aspirasyonu önlenir. Solunum yutma işlevi sırasında merkez olarak inhibe edilir. Farenks (gırtlak) kısalarak lokmayı özefagusa (yemek borusuna) doğru ilerletir. Lokmayı kavramak üzere krikofarengeal sfinkter gevşer. Özefagus kasılmaları 10 saniye içinde lokmayı mideye doğru ilerletir. Gastrofarengeal sfinkter yemek borusunun altında gevşeyerek lokmanın mideye geçmesine imkan verir. Bu bölgede yer alan sifnkter denilen yapı bir kapak sistemi olmayıp kasların kasılarak daralma ve genişleme özelliğinde olmalarına ait bir yapı oluştururlar.Gevşeme ve kasılam işlevleri kendi kontrolumuz dışında otonom sinir sistemi ve çeşitli hormonların etkisi altında çalışır.

Yutma İşlevi

Normal yutma eylemi istemli (kontrolumuz altında) ve istemsiz (kontrolumuz altında olmaksızın) olarak iki faza ayrılır. İstemli fazda ağza alınan gıdanın çiğnenmesi, tükürük ile karıştırılarak lokma haline getirilmesi ve boyutlarının küçültülmesi gerçekleşir. İstemsiz fazda , lokmanın farenks ve üst özefagus sfinkterine doğru hareket etmesi sağlanır , sonra gıda özefagustaki peristaltik dalgalar ile alt özefagus sfinkterine ve buradan mideye iletilir. Alt Özefajiyal sfinkter yemek özefagusa girerken açılır ve peristaltik kasılım lokmayı mideye kaydırıncaya kadar açık kalır. Yutmaya tepki olarak oluşan peristaltik (kasların kasılarak dalgalanması) kasılmaya primer peristaltizm denir. Primer peristaltizm , propulsifdir (lokmayı ileri doğru ittirici) ve yutma hareketi yani lokmanın ağza laınması sonrası yutulma işlevi ile başlar. Peristaltik kasılımdan önce gelen inhibisyonun (engellme) adı deglünitif inhibisyondur. Yemekten kaynaklanan özefagustaki lokal distansiyon düz kaslardaki intramural refleksleri aktive eder ve özefagusla sınırlı sekonder peristaltizmle (ikincil kasılma dalgası oluşumu) sonuçlanır. Bölgesel kasılmalar yutmaya veya özefajial distansiyona (genişlemeye) tepki olarak ya da spontan (kendiliğinden ) olarak oluşabilirler.

Yutma Nörofizyolojisi

Periferal (uç kısımlardan burada ağızdan) yoldan gelen kortikal uyarı (beyin kabuğu-kortex) yutma refleksini başlatmak için yutma merkezi nöronlarını aktive eder. Yutma eylemi orofarenkste frontal kortikal(beyin kabuğunun ön-alın bölümü) merkezlerin aktivasyonu ile istemli olarak başlar. Takiben oluşan motilite (düz kasların ritmik kasılmaları) hareketleri orafarengeal yapılardan gelen periferal uyarılara bağlı olarak refleks mekanizma yoluyla istemsiz olarak gerçekleşir. İstemsiz veya ekstrensek özefagus motor fonksiyonun kontrolü pons ve medulladaki (beyin ve beyin sapı bölümleri) yutma merkezi tarafından gerçekleştirilir

Yutma Patofizyolojisi

· Çiğnenmiş bir lokmanın yutma pasajı boyunca normal geçisi;
· Çiğnenmiş lokmanın boyutuna
· Yutma pasajının luminal çapına
· Peristaltik kasılımın gücüne
· Üst ve alt özefajiyal sfinkterlerin yutma esnasında normal olarak rahatlaması
· Düz kasların deglütinif inhibisyona bağlıdır.

Disfaji;

Alınan gıdaların ağızdan mideye kadar olan pasajının herhangi bir nedenle engellenmesi sonucunda, ortaya çıkan yutma zorluğu, yutma güçlüğüdür. Hastaların çoğu yutulan besinlerin sıkışıp kalmasından yakınırlar.Disfaji hasta tarafından tarif edilirken lokmanın ağoza alınıp ilk yutulma anında mı,yoksa yemek borusuna girdikten sonra aşağıya mideye doğru ilerlerken mi olduğun belirtmesi gerekir. Bu sorgulama son derece öenmlidir. Bazan hastanın yutma güçlüğünün olduğu seviyeyi eliyle göstermesi her zaman sorunun olduğu yeri belirtmeyebilir. Çoğunlukla sorunun olduğu yeri belritmesine göre tetkik aşamasında kullanılacak yöntemlerin belirlenmesi son derece önemlidir. Örneğin mideye geçiş noktasında tanımlanan yutma güçlüğü ini endoskopi ön plana geçerken lokmanın ilk alındığından itibaren başlayan disfaji için radyolojik tetkikler ön plana geçebilir.

Odinofaji;
Ağrılı yutma eylemidir. Disfaji ve odinofaji genelde birlikte gözlenir. Odinofajisi olan hasta bunu azaltmak için su veya başka bir sıvı alarak bunu hafifletmeye çalışabilir. Bazen anti-asit dediğimiz ilaçlar ile ağrı hasta tarafından hafifletilmeye çalışılır.

Globus Faringeus;

Boğaza bir topağın yerleşmesi hissidir. Böyle bir topak söz konusu değildir. Hasta tarfaından bu şekilde tarif edilir. Fakat yutma gerçekleşirken bir zorlukla karşılaşılmaz.

Orofarengeal Disfaji

Ağız , hipofarenks ve üst özefagusu etkileyen sorun varlığında ortaya çıkar. Yutkunma eyleminin başlaması ve gıdanın üst özefagusa itilmesi sırasında sorun yaşanmaktadır. Nörolojik, metabolik , myopatik ve infeksiyöz nedenlerden kaynaklabilir.

Disfajinin orafarengeal kaynaklı olduğunu düşündüren semptomlar;
Nazal regurjitasyon (burundan geri gelme)
Yutkunma sırasında öksürme
Yutkunma ya başlamada zorluk
Dizartri (konuşmda bozukluk)
Nazal konuşma(hım hım konuşma)

Orofarengeal Disfaji Nedenleri
Nöromuskuler )Kas-iskelet sistemi) Nedenler
Myastenia graves
Multipl Skleroz
Amniyotropik lateral skleroz
İdiopatik üst özefagus sfinkter disfonksiyonu
Santral sinir sistemi tümörleri
Post-polio sendromu
Muskuler distrofi
Polio veya dermatomyozit
Tiroid disfonksiyonu

Yapısal Nedenler
Karsinom (kanser)
Osteofitler veya diğer spinal hastalıklar
Zenker divertikülü
Proksimal özefagusta web
Cerrahi veya radyasyon tedavisi sonrası
Boyun ve farinksin enfeksiyonları
Guatr

Orofarengeal Disfaji Nedenleri;
Ağız boşluğu duvarlarının tam olmaması (doğuştan veya sonradan ortaya çıkan yapısal bozukluklar)
Fasial sinir paralizisi
Damak-dudak yarıkları
Travmatik
İy atrojenik(girişimlere bağlı)
Mastikatör (Çiğneme)adale patolojileri.
Trigeminal sinir patolojileri.
Kas hastalıkları (Miyozitler).
Tetani (aşırı kasılma durumu)
Tetanoz
Üst ve alt çene kırıkları
Yanak,Dil ve Orofarenksteki ağrılı lezyonlar
Gingivit,stomatit glossit, tonsillit,peritonsiller,abse retrofarengeal abse
Dil adalelerinde ve dil motor sinirlerindeki bozukluklar.
N.Hipoglossus felci
Progressiv bulber paralizi
Amiyotrofik lateral skleroz
Poliyomiyelit
Sifiliz

Orafarengeal disfaji’de tedavi ;
Parkinson hastalığı, Hipotiroidi , Poliomyozit, myastenia graves gibi hastalıklar medikal olarak tedavi edilebilirler. Nörolojik nedenlere bağlı disfajisi olan bazı olgularda perkutan endoskopik gastrostomi (midenin üzerinden deriden girilerek mideye takılan tüp ile besleme) yolundan besleme sağlanabilir. Tedavisi mümkün olmayan bazı nöromuskuler hastalıklarda yutma tekniği ile egzersizler başarılı olmaktadır.

Nörolojik sorunu olan hastalarda tedavi ;

Gıda alımı sırasında hastalar, yatakta ya da sandalyede tam olarak dik durumda oturmalıdırlar.
Lokmanın boyutu parçalara ya da yudumlar şeklinde küçük olabilir.
Baharatlı, asitli yiyecekler, kahve, çay ve alkolden kaçınılmalıdır.
Yemeklerden sonra aspirasyon riskini en aza indirmek için hasta 1-3 saat süreyle dik durumda kalmalıdır.
İstirahat ve uyku saatlerinde yatağın baş ucu yükseltilmelidir.

Özefajiyal ( yemek borusuna ait) Disfaji

v Gıdanın özefagus lümeninde pasajının engellenmesine neden olan yapısal ya da mekanik anormalliklerdir.
•Özefagus motilite bozuklukları

Akalazya
Diffüz özefajiyel spazm
Nutcracer (fındık kıran özafagus) özefagus
Hipertansif alt özefagus sfinkteri
Skleroderma
Chagas hastalığı
Reflü ile ilişkili motilite bozuklukları

Yapısal Bozukluklar

Ø Peptik darlık
Ø Alt özefagusta halka
(Schatzki)
Ø Divertikül
Ø Karsinoma ve beingn
Tümörler
Ø Vasküler kompresyon
Ø Medistinel kitle
Ø Spinal osteofitler
Ø Yabancı cisimler
Ø Büyük volümlü lokma
yutulması

Özefajiyal Disfajide Semptomlar;

Sternum alt bölümünde ve / veya epigastrik bölgede disfaji
Daha az sayıda hasta lokmanın suprasternal çentikte veya üst özefagusta takıldığını hisseder

Tekrarlayan yutma eylemi, kollarının başın üzerine kaldırılması, omzu geriye atma ve valsalva manevrası gibi yutmayı kolaylaştırıcı hareketlerle rahatlamaya çalışırlar.

AKALAZYA

Özefagus düz kaslarında primer ve sekonder peristaltizmin tam yokluğu mevcuttur Yutkunmayla AÖS (alt özafagus sfinkteri-yemek borusunun mideye geçiş bölgesi) tam olarak gevşeyemez. AÖS istirahat basıncı çoğunlukla yüksektir. Zamanla progressif dilatasyon oluşur (sigmoid özofagus, çorap özofagus). Etyolojide; Özefagus myenterik ganglionları, vagus gövdesinde lezyonlar rol oynar. Lezyon; beyin sapındaki dorsal vagal nükleusta, vagusta ve myenterik ganglionlarda bulunabilir. Pseudoakalazya (Akalazyayı taklit eden yalancı akalazya ya sebep olan hastalıklar) sendromu; kardiya ca, uzak tümörlerin paraneoplastik fenomenleri, malign lenf nodu basısı amiloidozis, sarkoidoz ve Chagas hastalığı sonucu gelişebilir. Asıl semptom, hem katı hem de sıvı gıdalara karşı disfajidir. Göğüs ağrısı, halitozis, regürjitasyon, aspirasyon, substernal ağrı, kilo kaybı görülebilir. Teşhis radyografik bulgular, özefageal motilite teknikleri ve özefagoskopi ile konur.

Tanı;
Motilite çalışması, tanıda altın standarttır.Tanının konulması için yapılması gereken yöntemdir. Her zaman uygulanması gerekmeyebilir. Akciğer grafilerinde mediastinal genişleme bazen hava-sıvı seviyesi görülür.bu durumda yanlışlıkla akciğerde kist sayılabilir. Özefagus pasaj grafisinde özefagusta dilatasyon,alt sfinkterde kuş gagası şeklinde daralma mevcuttur.Pseudoakalazya patolojilerinde de kuş gagası görünüm söz konusudur. Bu nedenle hastay üst sindirim sistemi endoskopisi uygulanmalıdır. Akalzya için ise endoskopide spesifik bir bulgu söz konusu değildir. Ayrıcı tanı yönünden endoskopinin önemi vardır.

Tedavi;
Özafagusun alt sfinkterinin yeterli gevşeyememsi söz konusu olması nedeni ile uygulanan ilaç tedavileri yüz güldürücü değildir. Balonla bu bölgenin dilatasyonu tedavide ilk seçilecek yöntem olmalıdır. Bu yöntemle yaklşaık %70 oranında başarı elde edilir. 6.5 yıllık takip sonunda bazı serilerde etkinliği % 88 bulunmuştur.Bazı olgularda balon dilatasyonu uygualndıktan kısa bir süre sonra (6 ay veya 1-2 yıl gibi) veya 4-5 yıl sonra aynı tablo ortaya çıkabilir. Dilatasyon tekrarları gerekli olabilir. Dilatasyon uygulaması ısrasında alt özafagus sfinkterinde %1 oranında perforasyon gelişebilir. Bazı serilerde bu komplikasyon daha azdır.

Botulinum toksin enjeksiyonlarının etkinliği 1 yılın sonunda % 36-50 bulunmuştur.Balon dilatasyonu riskinden korkan olgularda kullanımı söz konusu olabilir. Endoskopik girişim sırasında özafagus alt ucuna sekleroterapi iğnesi ile uygulanır.

Balon dilatasyonu ve botilium toksini tedavilerinin başarısız kalması durumunda operasyon düşünülebilir. Heller myotomisi, oldukça etkilidir .5 yıllık takipte % 95 başarı bazı serilerde bildirilmiştir. Operasyon bu konuda deneyimli kişilerce yapılmaz ise cerrahi komplikasyonları da göz önüne almak gereklidir. Kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar tedavide etkin değildir.

DİFFÜZ ÖZOGAGEAL SPAZM

Özafagus motilite bozukluklarının %10-15’inden sorumludur. Özafagus gövdesinin düz kas bölümünde yüksek amplitüdlü, aynı anda oluşan kontraksiyonlar bulunur. Çizgili kas fonksiyonları normaldir. AÖS basıncı normal, yüksek ve yutma ile tam gevşemeyebilir. Semptomlar; Disfaji, Odinofajidir. Disfaji zaman zaman (intermittan) ortaya çıkan bir yakınma olarak izlenir. Hem sıvı hem de katı gıdalara karşı oluşabilir. Tedavide; Nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri, psikotropik ilaçlar, antikolinerjiler denemiştir. Buji ve pnömotik dilatasyonla sempomlarda geçici iyileşme sağlanabilir. Yanıtsız ve dirençli olgularda cerrahi myotomi (kasın kesilmesi) denenebilir.

NUTCRACKER ÖZOFAGUS

Normal AÖS fonksiyonu ve peristaltizm mevcuttur, ancak kontraksiyon amplitüdü normalin iki-üç yüksekliktedir. Gece ortaya çıkan, uzun süreli göğüs ağrısı, aralıklı disfaji olabilir. İlerleyerek diffüz özefagiel spazm tablosuna dönüşebilir. Tedavisi diffüz özefageal spazm tedavisine benzer

ÖZAFAGUS HİYATAL HERNİLERİ (MİDE FITIKLARI)

Üç tip hiyatal herni vardır:
1.Kayan tip
2.Paraözefageal tip
3.Mikst tip

En sık kayan tip görülür. Kayan tipte özefagogastrik bileşke hiyatustan geçerek mediastinuma (göğüs boşluğuna) doğru yükselmiştir. Paraözefageal tipte ise özefagus normal yerinde olup herniasyon mide fundusundadır.

ÖZEFAGUS DİVERTİKÜLLERİ

1.Faringoözefageal divertikül
2.Midözefagial divertikül
3.Epifrenik divertikül

Faringoözefagial ve epifrenik divertiküller itilme (pulsiyon) midözefagial divertikül ise çekilme (traksiyon) tipindedirler. Çoğu kez asemptomatiktir. Komplikasyona yol açtıklarında çoğu kez tanı konur.

Zenker Divertikülü

Genellikle yaşlı erkeklerde ve servikal (boyun) özefagus parçasında görülür. Traksiyon tipinde olup arkada ve sıklıkla soldadır. Disfaji, gürültülü yutma, halitozis, sindirilmemiş gıdaların regürjitasyonu en tipik semptomlarıdır. Teşhis kontrastlı lateral radyografi ile konur. Tedavi cerrahidir.

Özefajiyel Striktür
Sebep: inflamasyon ve neoplazmın indüklediği fibrozis
Ayrım endoskopi ile
–özefajit
–neoplazm
–Web
–Ekstrinsik (dıştan) bası

GÖRH (Gastro-özefageal Reflü)
Alt özefagus sfinkter gevşeme epizodlarının sayı ya da süresinde artışa bağlı gelişir. Özofagus alt sfinkterinin normal görevini yapmayarak (kasılmaması nedeniyle) mide içeriğinin artmış mide basıncı nedeniyle özafagusa kaçması sonucu oluşur. Asit, pepsine bağlı özofagus mukozasında dejeneratif değişiklikler gelişir. Yağlı yiyecekler, alkol, kahve, sigara GÖR’ü artır. Bunun sonucunda inflamasyon, metaplazi, displazi ve daha ileri evrede kanser oluşturması olasıdır.

Semptomlar ;
–Pirozis
–Regürjitasyon
–Odinofaji
–Disfaji
–Ses kısıklığı
–Öksürük
–Wheezing
–Arka molar dişlerde çürüme

Komplikasyonlar;
–Reflü özefajit
–Striktür
–Barrett özefagus
–Kanama
–Ülser

•Tanı; Endoskopi ve ph metre (asit ölçer) ile konulur.

Tedavi; konvansiyonel önlemler ve medikal tedavi ilk sırada yer alır.
–Medikal tedavide PPİ (proton pompa inhibitörüasit salgılanmasını baskılayıcı) ,prokinetikler,antiasidler kullanılır.

•Medikal tedaviye yanıt alınamayanlarda tedavi cerrahidir;(AYRINTILI BİLGİ REFLÜ MAKALEMDE MEVCUTTUR.)
–Hill Op, Nissen fundoplikasyonu, Toupet op.

GÖR hastalığı yakın takip edilmeli ve prekanseröz lezyonların (Reflü Özefajit
Barett Özefagusu) varlığı, varsa progresyonu kontrol edilmelidir.

Baret Özofagus;
Distal özefagusta gelişen progresif kolumnar metaplazidir. GÖR komplikasyonudur. Reflü özefajitli hastaların %15inde görülür. Premalign (adenoca,30-40 kat risk) bir lezyondur. Tanı endoskopi ve biyopsi ile konulabilir.

İNFEKSİYÖZ ÖZOFAJİT
Candida (MANTAR)
HSV
HIV (AİDS VİRÜSÜ)
CMV

Fungal (mantara bağlı) Özefajitler

En yaygın ajan Candida albicans’dır.
Disfaji ve odinofaji vardır.
Ateş de bulunabilir.
% 20-50 olgu asemptomatiktir.
Tanıda en faydalı metod endoskopidir
•Tipik beyaz plaklar vardır.

Fungal Özofajitte Predispozan faktörler :
– HİV enfeksiyonu – Nötropeni –RT(ardyoterapi-ışın tedavisi)
– Hematolojik ve diğer maligniteler
– Organ transplantasyonları
– İmmünosüpressiv ve kortikosteroid kullanımı
– Antineoplastiklerin kullanımı
– Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
– Diabetes .mellitus (şeker hastalığı – Renal (böbrek) yetersizlik
– Alkolizm – Malnütrisyon – Senilite (yaşlılık)
Fungal Özefajitlerde tedavi;
ü Tedavide öncelikle altta yatan sebep düzeltilmelidir.
ü Nystatin süsp : Günde 4-5 kez 10-20 cc. 7-10gün verilir.
ü Gerekirse ketocanozole (200-400 mg/gün), flucanozole (50-200 mg/gün) verilir.

Viral Özefajitler
•En yaygın ajan, herpes virüsleridir.
•Sağlıklılarda aşırı yorgunluk ve stress sonrasında da oluşur ve 7-10 günde spontan iyileşir.
•İmmün yetmezliklerde, geniş yanıklarda, yaşlılarda, nazogastrik tüp veya trakeal intubasyon uygulananlarda, GÖRH’da görülebilir.
Tanıda endoskopi ve biyopsi değerlidir.
Küçük ülserler ve veziküler döküntüler görülür, bu lezyonlar ilerleyebilir
Lezyonlar daha ziyade orta alt özofagusta lokalize olur
Genellikle kendiliğinden iyileşir,(2 haftada)
Ancak immün suprese kişilerde antiviral tedavi başlanmalıdır
–Acyclovir 15-30 mg /gün
–Dirençli vakalarda foscanet verilebilir.
Riskli gruplara profilaksi yapılabilir
CMV fırsatçı bir enfeksiyondur.
Sağlıklı kişilerin dokularında bulunur.
Kan ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşabilir.
Enfeksiyonda klinik tablo
yavaş gelişir.
Odinofaji ve retrosternal ağrı duyumsanır.
Retinitis de tabloya sıklıkla eşlik edebilir.
CMV submukozal ve endotelde yerleşir.
Özofagusun distalini tutar.
Yüzeyel ülserler olarak başlar, dev ülserler oluşturur.
Tanı için doku örneği şarttır.
Ganciclovir ve foscarnet tedavide kullanılan ilaçlardır
–Ganciclovir 5 mg/kg 2X1 verilir. Rekürrens nedeniyle uzun verilmelidir.
–Foscarnet 80 mg/kg/gün 2-3 hafta verilmelidir.

İLACA BAĞLI ÖZOFAJİT
Etiyolojide rol oynayan nedenler;
Tetrasiklin
Doksisiklin
Kinidin
Aspirin
İndometazin
Askorbik asit
Potasyum klorid
Alprenolol klorid
Emepronium bromid

İlaç Nedenli Özefajit
· Predispozan etki olabilir. Öykü mutlaka detaylı alınmalıdır.
· Klinikte odinofaji, disfaji görülür. Ani başlayan odinofaji, bazen disfaji vardır.
· En çok özofagusun orta bölümünde oluşurlar.
· Hemoraji, perforasyon, striktür gelişebilir.
· Tedavide ilaç kesilir. Profilaktik tedbirler önemlidir.
· Striktür oluşmuşsa dilatasyon yapılır.

KOROZİV ÖZOFAJİT
Asit ve alkali maddeler.
Disfaji devamlı veya rekürren .
Alkali ajanlar: Lilkefaksiyon nekrozu gelişir.
Asit ajanlar: Koagülasyon nekrozu gelişir.
Akut dönem
– ülserasyon
– perforasyon
– mediastinit
Geç dönem
–fibrozis
–striktür

•Koroziv özofajitler asid ve alkalilerin yanlışlıkla veya suicid nedeniyle alımı sonucu olur.
•Alkalilerde ph >12.5 asidlerde <2’den kuvvetli olmalıdır.
•Klinik alınan miktara, müdahele zamanına göre değişir.
•Mukozada hafif hiperemi, ödemden derin nekrozlara kadar değişen lezyonlar görülür.
•Koroziv hasarlanmada oral alımın kesilerek, damar yoluyla hidrasyon sağlanması, ilk 24 saatte endoskopik inceleme ile hasarın şiddetinin belirlenmesi önerilir.

•Tedavi;
•Antiasid
•PPI
•Destekleyici tedavi
•Antibiyotik
•Steroid
•Sitriktür ve darlıklara dilatasyon yapılabilir.
•Dilatasyon yapılamayanlara cerrahi tedavi uygulanabilir.
•Malignite riski arttığından bu hastalar takip edilmelidir.

RADYASYON ÖZOFAJİTİ
Radyasyon tedavisi alanlarda (50gy) akut ve kronik (3 ay sonra) özofajit görülebilir.
Özofajiyal damarların endotelinde hasarlanma sonucu ortaya çıkar.
Tedaviye ara verilmeli, sukralfat, yumuşak yiyecekler verilir.
Darlık gelişmişse dilatasyon yapılır

ÖZOFAGEAL WEB ve RİNG
Vebler, lümene doğru uzanan, mukoza ve submukozadan oluşan 2-3 mm kalınlığında diafram benzeri yapılardır.
Mukoza ve müsküler tabakadan oluşan daha kalın yapılar ise halka ya da ring olarak adlandırılır.
Vak’aların ancak % 10-20’sinde intermittan disfaji oluşur.
Epidermolizis bülloza, bülloz pemfigoid, plummer-vinson send yaşlanma fenomeni, GÖR sonucu

Plummer -Vinson Sendromu
Disfaji,demir eksikliği anemisi, glossit,kaşı tırnak, özefajiyel veb ile karakterizedir.

Schatzki Halkası
•Gastroözofagial bileşkede ince anüler daralma
•İntermittan katı gıda disfajisinin en sık sebebidir.
•Rutin baryum çalışmalarının % 6-14’ünde görülür.
•%30 semptomatik
•Halka, Veb ve bening darlıklarda endoskopik balon ve bujilerle dilatasyon işlemi yarar sağlar.

ÖZOFAGUS YABANCI CİSiMLERİ
Disfaji yabancı cismin en belirgin semptomudur.
Disfaji ile birlikte ağrı, ağızdan salya akması ve kusma da sıklıkla vardır.
Klinik yabancı cismin lokalizasyonuna, yaşa, süreye göre değişir.
Yabancı cisimler daha çok çocuklar, psikiatrik hastalar,mahkumlar ve dişi olmayan yaşlılarda görülür.
•Yabancı cisimler eğer bir darlık varsa kolay takılır.
•Fizyolojik darlıklarda görülür.
•Özefagus yabancı cisimlerinin yarısı veya üçte biri krikofarengeal adale seviyesindedir.
•Düz ve baryumlu grafiler,endoskopi tanı araçlarındandır.
•Tedavide endoskopik girişim ön plandadır
KONJENİTAL VE EDİNSEL FİSTÜLLER
•Edinsel özefageal Fistüller; kanser, tüberküloz, sifilis, travmalar, divertikülle ve iyatrojenik nedenlere sekonder olarak oluşabilir.
•Konjenital trakeoözefageal fistüller çoğunlukla özefagus atrezileri ile birliktedir.

ÖZOFAGUS KİTLELERİ
•Özefagus tümör, kist ve varisleri de yutma güçlüğü semptomu ile karşımıza çıkabilirler.
•Özefagus selim kitleleri içinde leiomiyomalar, kistler, hemanjiomlar, polipler, lipomalar, adenomalar ve fibromalar yutma güçlüğü yapabilirler.
•Skuamoz hücreli karsinom ve adenokarsinoma özofagus kanserlerinin %95’ni oluşturur.
•Özefagus malign kitlelerinin en sık görülen tipi ise skuamöz hücreli karsinomdur.
•Coğrafi dağılımı değişkenlik gösterir.
•Kadın erkek oranı erkek lehinedir.
•Betakaroten tüketenlerde daha az görülmektedir.
•A,C,folik asid,B12 koruyucu etkiye sahiptir.
•Alkol,sigara nitrözaminler sorumlu tutulan ajanlardır.
•Yüksek risk faktörleri;
•Akalazya, dalıklar, kr. Özofajit, Plummer-Vinson send., tylozis, parsiyel gastrektomi, baş ve boyunun skuamöz hücreli kanserleri, HPV, EBV.
ü Kanser elişimi için 20 yıl gerekmektedir. Klinik ortaya çıktığında hastalık ileri evrededir.
ü Tanıda endoskopi önemli tanı aracıdır, hastalığı evrelerken BT(bilgisayarlı tomografi)’den yararlanılır.
ü Biyopsi ile tanı konulur.
•Tedavi evresine göre seçilir.
•Evre 3 ve öncesi cerrahi tedaviye adaydır.
•İleri evrelerde radyoterapi ve kemoterapi uygulanır.
•Operabl özefagus kanserlerinde özefajektomi.
•İnoperabl vakalarda ise pasajın devamının sağlamak için
–Buji ve balon dilatasyon
–Stent takılması gibi geçici çözümler olabilir.

Hastaya Yaklaşım
1.Öykü
2.Fizik Muayene
3.Laboratuar
4.Görüntüleme
5.Tedavi

Öykü
•Hastaların %80 inden fazlasına bir ön tanı sağlayabilir.
•Öykü;
–Disfajiye neden olan yemeğin tipi?
–Disfajinin süresi ?
–Geçici mi, progresif kalıcı mı ?
–Hastanın tanımladığı yer ?
–İlgili semptomlar ( nazal regürjitasyon ve trakeobronşiyal aspirasyon, odinofaji )
–Kilo kaybı

Özefajiyel disfaji semptomlarının kaynağını ortaya çıkarmak için üç önemli soru sorulmalıdır!!

1.Sıvı ve/veya katı gıdalardan hangisi ile ortaya çıkmaktadır
2.Disfaji geçici mi, progresif (derece derece artarak) olarak ilerliyor mu ?
3.Sternum arkasında yanma hissi eşlik ediyor mu ?

Hem katı hem de sıvı gıdalara karşı disfaji de motilite nedenlerini akla getirmeliyiz.
Sadece katı gıdalara karşı disfajisi olan hastalarda mekanik nedenlerden şüphelenilmelidir.
Fakat lüminal darlık ileri derecede ise hem katı hem de sıvılara karşı disfaji görülebilir.
Kilo kaybı olmaksızın epizodik ve ilerleyici olmayan disfajide özefajiyel web veya distal halka (schatzki)akla gelir
Hastalar lokmanın alt özefagus bölümünde saplanıp kaldığından yakınırlar ve geniş volümde sıvı ile lokmanın hareketini sağlamaya çalışırlar.
•Eğer katı gıdalarla görülen disfaji ilerleyici ise peptik özefajiyel striktür veya karsinoma akla gelmelidir.
•Benign özefajiyel striktürler GÖR hastaların % 10 nunda görülebilmektedir. Bu hastaların çoğu Uzun dönem retrosternal yanma hissinden yakınırlar.
•Kilo kaybı genelde yoktur çünkü yüksek kalorili yumuşak ve bol sıvı gıdalar aldıklarından kilolarını devam ettirmektedirler.
•Karsinomalı hastalar , peptik striktürlü hastalardan sıklıkla daha yaşlıdırlar ve hikayede ilerleyici disfajinin hızlı bir şekilde başladığı anlaşılır.
•Kilo kaybı ve iştahsızlık mevcuttur.
•İlaç, kostik madde alımı ve viral nedenlerle de görülebilir.
•Bunlar sıklıkla akut hasarlanma ile başlar ve odinofaji eşlik eder.

Fizik Muayene

Ağız bakısı
Burun muayenesi (koanal atrezi, konjenital kitle)
Kraniyal sinirlere yönelik nörolojik testler (dizartri, disfoni, dil atrofisi, pitoz)
Boyun muayenesi ( Tiromegali, spinal anomali )
Lenf nodu muayenesi
Laringoskopik ve otolaringolojik muayene
Ciltteki veya ekstremitedeki değişiklikler ( skleroderma ve diğer kollajen hastalıklar)

Laboratuar
Malign özefagus darlıklarında anemi, GGK pozitifliği saptanabilir.
Özefajiyel web + Fe (demir) eksikliği Anemisi (Peterson Kelly /Plummer Winson sendromu )
Tiroid fonksiyon testleri
Tiroid otoantikorları

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

•PA Akciğer Grafisi
•Baryumlu Grafi
•Endoskopi

PA Akciğer Grafisi
-Mediastinel kitleler
-Mediastende genişleme
-Akalazyada birikmiş gıda ve sekresyonlardan dolayı hava-sıvı seviyesi

Baryumlu İncelemeler
Preözefajiyel yutma fonksiyonu
Persitaltik aktivitenin özelliği
GÖR bulunup bulunmaması
Özefagustaki kanser ,darlık, membran, halka
Dıştan bası konusunda görsel bilgi verir.

Baryumlu incelemeler
Dar uzun bir segment (kuş gagası görünümü ); Akalazya
Tribüşon görünüm; Diffüz özefajiyel spazmı

Endoskopi
•Reflü semptomları olan ve alt özefagusta halkayı düşündüren , katı gıdalara karşı aralıklı disfaji tarifleyen hastalarda ilk olarak tercih edilebilir.
•Ancak faringoözefagografi çekilmeden yapılan endoskopik incelemeler darlık, divertikül , tıkayıcı lezyonlarda perforasyon riski taşımaktadır.
Eğer baryumlu grafilerde obstrüktif lezyon görülürse lezyonu konfirme etmek ve tümöral lezyon şüphesinde biyopsiler almak için endoskopi gerekmektedir.
Motilite bozukluklarında sekonder nedenleri dışlamak için endoskopi yapmak gereklidir.
Akut gelişen koroziv hasarlanmalarda hasarın derecesinin tespiti ve yabancı cisim yutulmasında cismin çıkartılmasında gerekli bir yöntemdir.
Leimyom gibi intramural lezyonlar

Özefagus Manometresi
•Özefagus motilite bozukluğundan şüphelenildiğinde önerilir.
•Alt ve üst sfinkter fonksiyonları ve peristaltik dalgaların özelliği hakkında bilgi verir.

NON-KARDİYAK GÖĞÜS AĞRISI NEDENLERİ (KALBE BAĞLI OLMAYAN)
•Psikolojik nedenler : Panik atak, depresyon
•Göğüs duvarı ile ilgili : Travma, kostakondrit vb.
•Mediastinal ağrılar:İnflamasyon,tümör, anevrizma
•Özofagus kökenli ağrılar
•Safra kesesi hastalıkları
•Pankreatit, pankreatik psödokist
•Peptik ülser
•Kardiyak nedenler (başlangıçta gözden kaçmış): Mikrovasküler anjina (sendrom x), perikardit vb.

DİLEĞİMİZ::Sağlığımızı kaybetmeden önce sahip olduklarımızın farkına varmak ve yaşamdan keyif almak. Hoşçakalın.

Sağlıklı günler dilerim.
Aşağıdaki formu doldurun, en kısa sürede size ulaşacağım.

(*) Belirtilen alanlar zorunludur.
Bilgileriniz gizli tutulur.
Bilgileriniz 3. kişi veya kurumlarla paylaşılmaz.